Nursing Interventions Classification

(NIC)

it’s belongs to :
Roro Wulandari
 DAFTAR ISI

HALAMAN
HALAMAN JUDUL................................................................................. 1
DAFTAR ISI .......................................................................................... 2
ACTIVITY THERAPY (Terapi Aktivitas) ................................................ 4
AIRWAY MANAGEMENT (Manajemen Jalan Nafas) ........................... 5
AIRWAY SUCTION (Suksion Jalan Nafas) ........................................... 6
ANALGETIC ADMINISTRATION (Administrasi Analgesic) .................. 7
ANXIETY REDUCTION (Penurunan Cemas) ..................................... 8
ASPIRATION PRECAUTION ................................................................ 9
BOWEL INCONTINENCE CARE ......................................................... 10
BOWEL MANAGEMENT ..................................................................... 11
BOWEL TRAINING .............................................................................. 12
BREASTFEEDING ASSISTANCE ....................................................... 13
CARDIAC CARE .................................................................................. 14
COMUNICATION ENHANCEMENT (Peningkatan komunikasi) ......... 15
CONSTIPASI MANAGEMENT (Manajemen Konstipasi) .................... 16
DIARHEA MANAGEMENT (Manajemen Diare) .................................. 17
ELECTROLYT MANAGEMENT (Manajemen Elektrolit) ..................... 18
ENVIRONMENTAL MANAGEMENT (Manajemen Lingkungan) ......... 19
EXERCISE THERAPHY : AMBULATION ............................................ 20
FEVER TREATMENT (Penanganan Demam) ..................................... 21
FLUID MANAGEMENT (Manajemen Cairan) ...................................... 22
FLUID MONITORING (monitor Cairan) ............................................... 23
HYPOTHERMI TREATMENT (Penatalaksanaan Hipotermi) .............. 24
HYPOVOLEMIA MANAGEMENT (Manajemen Hipovolemi) ............... 25
IMUNIZATION (Imunisasi) ................................................................... 26
INTRAVENOUS THERAPHY (TERAPI INTRAVENA) ......................... 27
INFECTION CONTROL (Kontrol Infeksi) ............................................. 28
INFECTION PROTECTION (Perlindungan Infeksi) ............................ 29
KNOWLEDGE : Disease Process (Ajarkan Proses Penyakit) ............ 30
KNOWLEDGE : DIET (Ajarkan Diet) ................................................... 31

2
KNOWLEDGE : THERAPY (Ajarkan Pengobatan) ............................. 32
NUTRITIONAL MANAGEMENT (Manajemen nutrisi) ......................... 33
NUTRITIONAL MONITORING (Monitor Nutrisi) .................................. 34
PAIN MANAGEMENT (Manajemen Nyeri) .......................................... 35
PRESSURE MANAGEMENT (Manajemen Daerah Penekanan) ........ 36
RESPIRATORY MONITORING (Monitor Respirasi) ........................... 37
SELF CARE ASSISTANCE .................................................................. 38
SUPPORT SYSTEM ENHANCEMENT (Pe Sistem Dukungan) ....... 39
SWALLOWING THERAPY .................................................................. 40
SYOK MANAGEMENT (Manajemen Syok) ......................................... 41
TEACHING : Disease Disease Process .............................................. 42
TEMPERATURE REGULATION (Pengaturan Suhu Tubuh) ............... 43
VITAL SIGN MONITORING (Monitor Vital Sign) ................................. 44
WEIGHT MANAGEMENT .................................................................... 45
PK : PENINGKATAN TIK....................................................................... 46
PK : ASIDOSIS (Metabolik, Respiratorik) ............................................ 47

3
 ACTIVITY THERAPY (Terapi Aktivitas)

Definisi : anjuran dan bantuan dalam aktifitas spesifik baik fisik, kognitif, sosial dan
spiritual untuk meningkatkan rentang, frekuensi, atau durasi dari aktivitas individu
atau grup
Intervensi :
 Berkolaborasi dengan okupasi terapis, fisik terapis atau rekreasi terapis
dalam merencanakan dan memonitor program aktivitas, dengan cara yang
tepat.
 Tentukan komitmen pasien untuk meningkatkan frekuensi dan atau rentang
aktifitas.
 Bantu untuk mengeksplorasi arti pribadi dari aktifitas yang biasa dilakukan.
 Bantu untuk memilih aktifitas konsisten sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial.
 Bantu berfokus pada apa yang pasien dapat lakukan daripada berfokus
pada kekurangannya.
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktifitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendapatkan transportasi, dengan cara yang tepat.
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktifitas yang disukai.
 Bantu untuk mengidentifikasi aktifitas yang penuh arti.
 Bantu pasien untuk membuat jadual periode yang spesifik dalam hal
aktifitas diversional ke dalam rutinitas harian.
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam tingkat
aktifitas
 Instruksikan pada pasien/keluarga untuk memelihara fungsi dan kesehatan
sesuai dengan peran dari aktifitas fisik, sosial, spiritual dan kognitif.
 Instruksikan pasien/keluarga bagaimana menunjukkan aktifitas yang
diinginkan atau disarankan
 Bantu pasien/keluarga untuk mengadaptasi lingkungan guna
mengakomodasi aktifitas yang diinginkan.
 Sediakan aktifitas untuk meningkatkan lapang perhatian dalam
berkonsultasi dengan OT
 Memfasilitasi pergantian aktifitas pada saat pasien mempunyai
keterbatasan dalam waktu, energi atau pergerakan.
 Merujuk pada pusat komuniti atau program aktifitas
 Bantu dengan aktifitas fisik teratur (misalnya ambulasi, transfer, berpindah
dan perawatan pribadi), sesuai kebutuhan.
 Sediakan aktifitas motorik kasar untuk pasien dengan hiperaktif
 Buat lingkungan aman untuk pergerakan otot besar, sesuai indikasi
 Sediakan aktifitas motorik untuk menghilangkan ketegangan otot.
 Sediakan permainan grup yang tidak kompetitif, terstruktur dan aktif.
 Dukung keterlibatan dalam aktifitas rekreasi dan diversional yang bertujuan
untuk menurunkan kecemasan : grup menyanyi, voley, pingpong, jalan-
jalan, berenang, tugas yang sederhana dan simpel, permainan yang
sederhana; tugas rutin, mengurus rumah, berdandan, teka-teki dan kartu.
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif berpartisipasi
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon emosi, fisik, sosial dan spiritual terhadap aktifitas

4
  Bantu pasien/keluarga untuk memonitor sendiri kemajuannya terhadap
tujuan yang ingin dicapai.
AIRWAY MANAGEMENT (MAnajemen Jalan Nafas)

Definisi :
Mampertahankan kepatenan jalan nafas

Intervensi :
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berika bronkodilator bial perlu
 Barikan pelembab udara
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

5
 AIRWAY SUCTION (Suksion Jalan nafas)

Definisi : mengeluarkan sekret atau mukus dari jalan napas dengan menggunakan
kateter suksion dimasukkan melalui mulut pasien dan/ atau ke dalam trakea.

Intervensi :
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

6
 ANALGETIC ADMINISTRATION (Administrasi analgesic)

Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk menghentikan atau mengurangi

nyeri.

Intervensi :
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

7
 ANXIETY REDUCTION (penurunan Cemas)

Definisi :
Meminimalkan rasa takut, cemas, meras dalam bahaya atau ketidaknyamanan
terhadap sumber yang tidak diketahui

Intervensi :
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
 Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
 Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
 Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
 Dorong keluarga untuk menemani anak
 Lakukan back / neck rub
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

8
 ASPIRATION PRECAUTION

Definisi : Meminimalkan factor risiko pasien terhadap aspirasi

Tindakan:
 Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
 Monitor status paru
 Pelihara jalan nafas
 Lakukan suction jika diperlukan
 Cek nasogastrik sebelum makan
 Hindari makan kalau residu masih banyak
 Potong makanan kecil kecil
 Haluskan obat sebelumpemberian
 Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

9
 BOWEL INCONTINENCE CARE

Definisi : menyediakan kontinensia usus dan ememlihara integritas kulit perianal

Tindakan :
 Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal
 Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan
 Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga
 Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien
 Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses
 Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan
 Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
 Lakukan program latihan BAB
 Monitor evaluasi bowel yang adekuat
 Monitor efek samping pengobatan.

10
 BOWEL MANAGEMENT

Definisi : Mempertahankan kelancaran pola eliminasi usus.

Tindakan :
 Catat gerakan usus terakhir
 Monitor gerakan usus termasuk frekuensi, konsistensi, volume dan warna
jika memungkinkan
 Monitor bising usus
 Laporkan peningkatan frekuensi bising usus
 Monitor adanya tanda dan gejala diare, konstipasi atau impaction
 Evaluasi adanya inkontinensia feses jika perlu
 Ajarkan pasien tentang makanan spesifik yang mempermudah BAB lancar
 Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan
konsistensi feses
 Masukkan obat suppositoria jika diperlukan
 lakukan program latihan BAB jika memungkinkan
 Anjurkan untuk mengurangi makanan yang menghasilkan gas
 Instruksikan pasien untuk mmengkonsumsi makanan tinggi serat

11
 BOWEL TRAINING

Definisi : Membantu pasien berlatih BAB untuk mengevaluasi rentang waktu yang
spesifik

Tindakan :
 Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain
 Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
 Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
 Anjurkan pasien untuk cukup minum
 Dorong pasien untuk cukup latihan
 Jaga privasi klien
 Gunakan suppositoria jika memungkinkan
 Evaluasi status BAB secara rutin
 Modifikasi program BAB jika diperlukan

12
 BREASTFEEDING ASSISTANCE

Definisi : Menyiapkan ibu baru untuk menyusui bayinya

Tindakan :
 Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah
lahir )
 Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
 Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui
sebanyak 8-10 kali/hari
 Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui
 Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
 Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
 Monitor integritas kulit sekitar putting
 Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet
 Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu
 Monitor peningkatan pengisian ASI
 Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan
 Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui
 Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
 Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama
menyusui
 Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn dan
menyokong payudara
 Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah

13
 CARDIAC CARE

Definisi : Membatasi/meminimalkan komplikasi akibat ketidakseimbangan suplai

oksigen miokard dengan kebutuhan pasien yang mengalami gejala gangguan
fungsi jantung

Tindakan :
 Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress

14
 COMUNICATION ENHANCEMENT (Peningkatan komunikasi)

Definisi : membantu dalam menerima dan mempelajari metode alternatif untuk

hidup dengan gangguan berbicara.

Intervensi :
 Membantu keluarga dalam memahami pembicaraan pasien
 Berbicara kepada pasien dengan lambat dan dengan suara yang jelas
 Mendengarkan pasien dengan baik
 Menggunakan kata dan kalimat yang singkat
 Berdiri dihadapan pasien saat berbicara
 Menggunakan papan tulis bila perlu
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk menggunakan bntuan berbicara
 Memberikan reinforcement (pujian) positif kepada pasien
 Anjurkan pasien untuk mengulangi pembicaraannya jika belum jelas
 Gunakan interpreter jika perlu

15
 CONSTIPASI MANAGEMENT (Manajemen Konstipasi)

Definisi : mencegah dan mengatasi konstipasi

Intervensi :
 Monitor tanda dan gejala konstipasi
 Monior bising usus
 Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
 Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising
usus
 Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
 Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien
 Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
 Dukung intake cairan
 Instruksikan laksatif
 Berikan enema/irigasi

16
 DIARHEA MANAGEMENT (Manajemen diare)

Definisi : pencegahan dan pengurangan diare

Tindakan :
 Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal
 Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
 Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan
konsistensi dari feses
 Evaluasi intake makanan yang masuk
 Identifikasi factor penyebab dari diare
 Monitor tanda dan gejala diare
 Observasi turgor kulit secara rutin
 Ukur diare/keluaran BAB
 Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori
jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman

17
 ELECTROLYT MANAGEMENT (Manajemen Elektrolit)

Definisi :
Mempertahankan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi dan
abnormalitas serum elektrolit.

Intervensi :
 Monitor terhadap serum elektrolit abnormal
 Monitor adanya manifestasi ketidak seimbangan elektrolit
 Pertahankan kepatenan akses interavena
 Berikan cairan sesuai kebutuhan
 Pertahankan intake dan output akurat
 Pertahankan kandungan elektrolit iv
 Berikan suplemen elektrolit ( melalui oral, nasogastrik dan iv ) jika
diperlukan.
 Kirim spesimen ke laborat untuk analisis elektrolit ( AGD, urin, serum )
 Monitor tehadap kehilangan elektrolit dan cairan ( nasogastrik suction, diare,
dan diaporesis )
 Berikan diet khusus pada pasien dengan ketidak simbangan elektrolit
 Berikan lingkungan nyaman bagi pasien neurologik dan neuromuskuler
dengan ketidak simbangan elektrolit
 Konsulkan adanya tanda dan gejala dari cairan ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit
 Monitor respon pasien terhadap pemberian terapi elektrolit
 Monitor efek samping dari pemberian suplemen elektrolit
 Monitor serum potasium pada pesien yang mendapat terapi digitalis dan
diuretik
 Tempatkan monitor kardiak

18
 ENVIRONMENTAL MANAGEMENT (Manajemen Lingkungan)

Definisi : memanipulasi lingkungan sekitar pasien untuk kepentingan terapeutik

Intervensi :
 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

19
EXERCISE THERAPHY : AMBULATION (Terapi Aktivitas : Ambulasi)

Definisi : membantu pasien memulai aktivitas fisik untuk memperkuat fungsi

tubuh selama perawatan dan melindungi dari sakit atau cedera.

Intervensi :
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
 Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
 Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
cedera
 Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
 Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

20
 FEVER TREATMENT (Penanganan Demam)

Definisi : manajemen pasien dengan hiperpireksia yang disebabkan oleh faktor

non lingkungan.

Intervensi :
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Lakukan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Monitor keabnormalan elektrolit
 Monitor ketidakseimbangan asam basa
 Monitor adanya aritmia
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

21
 FLUID MANAGEMENT (Manajemen Cairan)

Definisi :
Mempertahankan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi dari level cairan
abnormal atau tidak diharapkan

Intervensi :
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
 Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Lakukan terapi IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na
< 130 mEq/l
 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

22
 FLUID MONITORING (monitor Cairan)

Definisi :
Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk pengaturan keseimbangan
cairan

Intervensi :
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP<HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
 Catat monitor warna, jumlah dan
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Bari cairan sesuai keperluan
 Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
 Lakukan hemodialisis bial perlu dan catat respons pasien

23
 HYPOTHERMI TREATMENT (Penatalaksanaan Hipotermi)

Definisi : Penatalaksanaan pasien dengan temperatur dibawah 35oC

Tindakan :
 Pindahkan pasien ke tempat yang lebih hangat
 Ganti pakaian pasien dengan dengan pakaian yang kering dan hangat
 Monitor suhu tubuh pasien
 Monitor gejala yang berhubungan dengan hipotermi seperti
fatigue,kelemahan , bingung, perubahan warna kulit
 Identifikasi factor penyebab hipotermi
 Dekatkan monitor jantung
 Berikan oksigen
 Monitor warna kulit
 Berikan cairan yang hangat
 Monitor adanya bradikardi, status respirasi
 Ajarkan tanda awal dari hipotermi

24
 HYPOVOLEMIA MANAGEMENT (Manajemen Hipovolemi)

Definisi : Penambahan volume cairan intravaskular pada pasien dengan kurang

volume cairan

Tindakan :
 Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume
cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal

25
 IMUNIZATION (Imunisasi)

Definisi : memberikan imunisasi untukmencegah penyakit menular

Tindakan :
 Ajarkan keluarga tentang jadwal imunisasi, alasan dan manfaat serta efek
samping
 Ajarkan keluarga tentang vaksinasi yang sesuai dengan paparan tertentu
 Berikan informasi dalam bentuk tulisan
 Sediakan catatan tentang tanggal dan jenis imunisasi
 Identifikasi tehnik administrasi yeng tepat
 Identifikasikan rekomendasi terbaru tentang manfaat imunisasi
 Berikan injeksi pada paha anterolateral
 Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi
 Yakinkan inform consent untuk pemberian vaksin
 Bantu keluarga dengan masalah keuangan untuk pembayaran imunisasi
 Observasi pasien detelah pemberian obat
 Restrain anak selama pemberian imunisasi
 Jadwalkan imunisasi dalam selang waktu yang sesuai

26
 INTRAVENOUS THERAPHY (TERAPI INTRAVENA)

Definisi :
Memberikan monitor cairan IV dan pengobatan

Intervensi :
 Verifikasi perintah terapi IV
 Jelaskan pada pesien tetntang prosedur
 Pertahankan teknik aseptik
 Periksa jenis cairan, jumlah, tanggal kadaluarsa, karakter cairan dan
kerusakan kontainer
 Pilih dan persiapkan pompa IV
 Pasangkan kontainer dengan tube yang sesuai
 Simpan cairan IV paa suhu rungan
 Identifikasi apakah pasien mendapatka obat yang tidak cocok dengan
pengobatan yang dinteruksikan
 Berika pengobatan IV dan monitor hasilnya
 Monitor kecepatan IV dan area IV selama infusion
 Monitor overload cairan reaksi fisik
 Monitor kepatenan IV sebelum pemberian obat IV
 Ganti kanul, infuset setiap 48 jam
 Pertahankan dressing
 Lakukan pengecekan area IV secara teratur
 Lakukan perawatan area IV
 Monitor tanda vital
 Batasi potasium IV sampai 20 mEq/jan atau 200 mEq/24 jam
 Catat intake dan output
 Monitor tanda dan gejala pelebitis dan infeksi lokal
 Pertahankan kewaspadaan menyeluruh

27
 INFECTION CONTROL (Kontrol Infeksi)

Definisi :
Meminimalkan mendapatkan infeksi dan trasmisi agen infeksi

Intervensi :
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu

28
 INFECTION PROTECTION (Perlindungan infeksi)

Deinisi :
Pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien yang beresiko

Intervensi :
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistenikmdan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Ambil kultur
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Monitor perubahan tingkat energi
 Dorong peningkatan mobilitas dan latihan
 Dorong batuk dan napas dalam
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Batasi buah segar, sayuran dan merica pada pasien nertipenia
 Jauhkan bunga dan tanaman dari lingkungan pasien
 Berikan ruangan pribadi
 Yakinkan keamanan air dengan hiperklorinasi dan pemanasan
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

29
 KNOWLEDGE : disease process (Ajarkan proses penyakit)

Definisi : membantu pasien memahami informasi proses penyakit secara spesifik

Intervensi :
 Gali pengetahuan pasien tentang proses penyakit
 Jalaskan patofisiologi penyakit
 Jelaskan tanda dan gejala penyakit
 Terangkan proses penyakit
 Identifikasi proses kemungkinan penyebab
 berikan informasi tentang kondisi pasien
 hindari memberi harapan palsu
 berika informasi kemajuan pasien kepada keluarga
 diskusikan perubahan gaya hidup untuk mencegah komplikasi dimasa
depan
 diskusikan pilihan terapi
 terangkan rasional tindakan
 terangkan komplikasi kronik
 terangkan tada dan gejala apa yang harus dilaporkan ketenaga kesehatan
 jelaskan cara mencegah atau meminimalkan efek samping penyakit

30
 KNOWLEDGE : DIET (AJARKAN DIET)

Definisi :
Menyiapkan pasien untuk mengikuti diet yang dibuat dengan benat

Intervensi :
 gali pengetahuan pasien tentang diet yang dianjurkan
 tentuka sikap keluarga terhadap pasien diet
 jelaskan tujuan diet
 instruksikan pasien bagaimana cara membuat catatan diet
 informasikan berapa lama diet harus diikuti
 instruksikan pasien tenteng makanan kesukaan dalam diet yang dianjurkan
 observasi pilihan makanan pasien sesuai dengan diet yang dianjurkan
 ajurkan membuat rencana makan
 dorong informasi yang diberikan oleh tenaga kesehatan lain
 konsul ahli gizi
 libatkan keluarga

31
 KNOWLEDGE : THERAPY (AJARKAN PENGOBATAN)

Definisi :
Menyiapkan pasien untuk menggunakan obat dengan aman dan monitor efeknya

Intervensi :
 jelaskan pasien untuk mengenal karakteristik obat
 informasikan nama generik dan nama dagang
 jelaskan tujuan kerja obat
 jelaskan dosis, rute dan durasi obat
 evaluasi kemampuan pasien menggunakan obat
 ajarkan pasien untuk melakukan prosedur sebelum minum obat
 informasikan apa yang dilakukan jika dosis obat hilang
 informasikan akibat tidak minum obat
 informasikan efek samping obat
 jelaskan tanda dan gejala over dosis obat
 jelaskan cara menyimpan obat
 jalaskan interaksi obat
 jelaskan cara mencegah atau mengurangi efek samping obat
 berikan informasi tertulis tentang aksi, tujuan, efek samping obat, dll.

32
 NUTRITIONAL MANAGEMENT (Manajemen nutrisi)

Definisi : membantu dengan memberikan diet makanan dan cairan yang

seimbang.

Intervensi :
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

33
 NUTRITIONAL MONITORING (Monitor nutrisi)

Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah atau

meminimalkan malnutrisi.

Intervensi :
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

34
 PAIN MANAGEMENT (Manajemen Nyeri)

Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien.

Intervensi :
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

35
 PRESSURE MANAGEMENT ( Manajemen daerah penekanan)

Definisi : meminimalkan penekanan pada bagian tubuh.

Intervensi :
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

36
 RESPIRATORY MONITORING (Monitor Respirasi)

Definisi :
Mengumpulkan dan menganalisa data pesiaen untuk meyakinkan kepatenan jalan
nafas dan pertukaran gas yang edekuat

Intervensi :
 Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
 Palpasi kesalmaan epansi paru
 Perkuso toraks anterior dan posterior dari apeks sampai basisi bilateral
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama
 Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
 Monitor nilai PFT, terutama kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal,
volume ekspirasi paksa
 Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan
penurunan vilume tidal
 Monitor peningkatan kelelahan, camas dan lapar udara
 Catat perubahan SaO2, SvO2, end tidal CO2, perubahan nilai ABG
 Monitor kemampuan pasien untuk batuk efektif
 Monitor secret respiratori pasien
 Catat onset, karakteristik dan durasi batuk
 Monitor dispena dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk
 Monitor crepitus
 Monitor foto toraks
 Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust
 Posisikan pasien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi
 Lakukan resuistasi
 Lakukan tindakan terapi raspiratori

37
 SELF CARE ASSISTANCE

Definisi : membantu pasien untuk memenuhi ADL

Intervensi :
 Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan.
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-
care.
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

38
 SUPPORT SYSTEM ENHANCEMENT
(Peningkatan Sistem Dukungan)

Definisi : Memfasilitasi dukungan dari pasien oleh keluarga, teman dan komunitas

Intervensi :
 Mengkaji respon psikologi terhadap situasi dan ketersediaan sistem
dukungan
 Menentukan keadekuatan dari jaringan sosial yang ada
 Mengidentifikasi tingkat dukungan keluarga
 Menentukan sistem dukungan yang saat ini digunakan
 Menentukan tahanan untuk menggunakan sistem dukungan
 Monitor situasi keluarga saat ini
 Dukung pasien untuk berpartisipasi dalam aktifitas sosial dan komunitas
 Dukung hubungan dengan orang yang mempunyai ketertarikan dan tujuan
yang sama
 Rujuk pada self help group, jika tepat
 Mengkaji sumber komunitas yang adekuat untuk mengidentifikasi kekuatan
dan kelemahan
 Rujuk pada program promosi/pencegahan/penanganan/ rehabilitasi di
komunitas dengan cara yang tepat
 Sediakan pelayanan dengan perilaku caring dan supportive
 Libatkan keluarga/SO/teman dalam perawatan dan perencanaan
 Jelaskan untuk memperhatikan orang lain bagaimana mereka dapat
menolong.

39
 SWALLOWING THERAPY

Definisi :
Memfasilitasi menelan danmencegah komplikasi akibat gangguan menelan

Tindakan :
 Kolaborasikan dengan tim kesehatan lain untukmemberikan rencana
rehabilitasi
 Jaga privasi pasien
 Posisikan pasien dimana ia dapat mendengar dan melihat anda
 Menghindari minum memakai sedotan
 Monitor adanya tanda dngejala aspirasi
 Monitor berat badan
 Dorong untuk melakukan perawatan mulut jika diperlukan

40
 SYOK MANAGEMENT (manajemen Syok)

Definisi :
Memfasilitasi pertukaran oksigen dan nutrien kejaringan sistemik dengan
membuang produk sisa pada pasien dengan gangguan perfusi jaringan berat

Intervensi :
 Infeksi pendarahan membran mukosa, kemerahan setelah trauma minimal,
cairan dari area tusukan ptekiae
 Monitor tekanan darah dan hemodinamik
 Dorong istirahat dan batasi aktivitas
 Catat takikardi, penurunan tekanan darah, tekanan arteri sistemik yang
rendah, pucat, penurunan cafilary refill, berkeringat
 Monitor denyut jantung adakah berdikari
 Observasi ekstermitas : warna, hangat, bengkak, nadi, tekstur, edema,
userasi
 Monitor iskemi sereberal atau indikasi aliran darah sereberal tidak adekuat
atau tekanan perfusi sereberal
 Monitor fungsi ginjal
 Berikan pengobatan visiko aktif
 Masukkan kateter urine k/p
 Monitor fungsi neurologis
 Monitor koagulasi dan CBC
 Awasi AGD an perfusi jaringan
 Gunakan monitor arterial untuk meningkatkan keakurtan pembacaan
tekanan darah berika terapi oksigen atau ventilasi mekanik k/p
 Masukkan NGT untuk mencsution dan monitir sekret
 Monitor tanda vital ortostatik
 Pertahankan kepatenan IV
 Dorong harapan yang relistik keluarga
 Monitor pengahantaran oksigen ( PaO2, Sao2, Hb, CO )
 Monitor tanda oksigenasi tidak adekuat ( pucat, sianosis, pengisian kapiler
lama )
 Monitor tanda gagal nafas ( PaO2 , PaCO2 )
 Monitor hasil lab perubahan oksigenasi dan keseimbangan asam basa
 Evaluasi efek terapi cairan
 Lindungi dari trauma
 Berikan cairan untuk mampertahankan tekanan darah dan CO

41
 TEACHING : Disease Disease Process

Definisi : membantu pasien memahami informasi yang berhubungan dengan

proses penyakit yang spesifik

Intervensi :
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
9. Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia, dengan
tepat.
10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
11. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
12. Gambarkan rasional rekomendasi manajemen terapi/penanganan
13. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan
14. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
15. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang
tepat
16. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
17. Sediakan telepon untuk memanggil jika komplikasi terjadi
18. Kuatkan informasi yang disediakan oleh anggota tim kesehatan lain, dengan
cara yang tepat.

42
 TEMPERATURE REGULATION (Pengaturan Suhu Tubuh)

Definisi : memelihara suhu tubuh pada rentang yang normal

Intervensi :
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

43
 VITAL SIGN MONITORING (Monitor Vital Sign)

Definisi : mengumpulkan dan menganalisa data tentang kardiovaskuler, respirasi,

suhu tubuh, untuk mengatasi dan mencegah komplikasi.

Intervensi :
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

44
 WEIGHT MANAGEMENT

 Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan,

peningkatan BB dan penurunan BB
 Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang
dapat mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan
penurunan BB
 Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
 Perkirakan BB badan ideal pasien

45
 PK : PENINGKATAN TIK

Perawat akan meminimlakan kompliksi PTIK

1. Kaji dan laporkan segera tanda-tanda yang mengarah pada PTIK yang lebih
hebat
2. Batasi cairan sesuai program terapi
3. Elevasi kepala 30 – 40 derajat kalau tidak ada kontraindikasi
4. Pertahankan kepala dan leher pada posisi midline, hindari fleksi ekstensi dan
rotasi pada kepala dan leher
5. Kelola obat ; pelunak feses antitusif dan antideuritik sesuai program
6. Pertahankan kebersihan jalan napas dan beri oksigen sesuai program
7. Observasi dan awasi kondisi yang menimbulkan agitasi
8. Anjurkan untuk membatasi aktivitas.

46
 PK : ASIDOSIS (metabolik, respiratorik)

Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
a. pernafasan cepat danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah
e. perubahan tingkah laku, mengantuk
f. kalsium serum meningkat
g. klorida serum meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik
a. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari
penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis
setelah asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit
sesuai dengan program dokter
e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan usaha nafas
h. penurunan frekuensi pernafasan
i. peningkatan PCO2
j. peningkatan kalsium serum
k. penurunan natrium klorida

2. Untuk klien klien dengan asidosis respiratorik

a. perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada semifowler, latihan
nafas dalam
b. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis
c. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik
d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal

47