TINJAUAN PUSTAKA

Penilaian Kualitas Tulang Secara Mikrostruktur Menggunakan

Radiografi Panoramik

1 2
S Tarigas , L Epsilawati
1
Praktisi Radiologi Kedokteran Gigi, Kalimantan, Indonesia
2
Staf Departemen Radiologi Kedokteran Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Padjajaran,
Bandung, Indonesia

Koresponden: lusifkg92@gmail.com

Abstrak
Latar Belakang: Kualitas tulang sangat erat hubungannya dengan berbagai perawatan gigi dan
keberhasilannya. Untuk mengetahui kualitas sebuah tulang harus dilakukan penilaian terhadap tulang
tersebut. Penilaian terhadap kualitas tulang dapat dilakukan baik secara makrostruktur mapun
mikrostruktur, dan dilakukan dari berbagai macam radiograf termasuk diantaranya panoramik. Radiografi
panoramik merupakan radiografi yang paling umum digunakan oleh dokter gigi dan kemampuannya dalam
melihat kelainan dapat meliputi banyak hal. Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membahas
mengenai teknik dalam menilai kualitas tulang secara mikrostruktur melalui radiografi panoramik.
Penelitian ini ditulis berdasarkan dari berbagai sumber literatur buku, jurnal, prosiding ilmiah dari dalam
negeri maupun luar negeri. Tinjauan Pustaka: Kualitas tulang dapat dinilai baik secara makrostruktur
maupun mikrostruktur. Penilaian secara makrostruktur dapat dilakukan dalam beberapa macam teknik
pengukuran seperti contohnya pengukuran ketinggian tulang kortikal mandibula dengan menggunakan
berbagai macam indeks seperti Mandibular Cortical Index, Panoramic mandibular Indeks, Mental Indeks,
Gonion Indeks, antegonion indeks. Pemeriksaan mikrostruktur juga merupakan suatu teknik penilaian
kualitas tulang. Penilaian ini adalah pemeriksaan terhadap kualitas trabekula dari tulang. Pada penilaian
ini akan dibedakan teknik dalam menghitung kualitas trabekula. Banyaknya tulang dibandingkan dengan
jumlah rongga sumsum tulang, mengukur luas partikel tulang dibandingkan dengan luas rongga sumsum,
mengukur panjang ujung tulang ataupun dengan mengukur luas rongga sumsum tulang. Simpulan:
Gambaran trabekula pada tulang mampu mencerminkan gambaran kualitas tulang dan radiografi
panoramik terbukti sangat membantu dalam penilaian kualitas tulang.

Kata kunci: kualitas tulang, panoramik, mikrostruktur, makrostruktur

Abstract
Background: Bone quality related to variuos dental treatment and it's success. To ascertain the quality of
the bone a research in respect of the bone should be done. The assessment of bone quality can be done
either macrostructural or microstructural, and by various radiographic technique including panoramic
radiography. Panoramic radiography is the most common radiography used by the dentist and it's ability to
display various anomality includes many things. The aim of this research is to discuss about bone quality
assessment technique microstructural through panoramic radiography. This research written based on
various scientific source as text book, journal, proceeding either domestic or international. Literature:
Bone quality can be assessed either macrostructural or microstructural. Macrostructural assessment can
be done in several technique such as measuring the height of mandibular cortical bone by various method
as Mandibular Cortical Index, Panoramic mandibular Indeks, Mental Indeks, Gonion Indeks, antegonion
indeks. Microstructural examination also one or other technique to assesses bone quality. This
assessment is an examination of quality one trabecular bone. In this assessment will devide technique in
measuring quality of trabecular of the bone. Number of the bone and marrow cavity. Measuring the width
of bone particle be compared to the marrow cavity, measuring the length of the bone or measuring the
width of the marrow cavity. Conclusion : Depiction of trabecular bone capable to reflect quality of the
bone and panoramic radiography proven greatly usefull in assessment of bone quality.

Key word: bone quality, panoramic, macrostructural, microstructural.

Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Vol.2/No.3/Desember 2018

p-ISSN: 2685-0249 1
Latar Belakang
Kualitas tulang sangat erat hubungannya dengan berbagai perawatan gigi dan
keberhasilannya. Dengan mengetahui kualitas tulang maka pemilihan metode
perawatan dapat dipilih dengan teliti sehingga meningkatkan keberhasilan perawatan.
Untuk mengetahui kualitas sebuah tulang harus dilakukan penilaian terhadap
tulang tersebut. Penilaian terhadap kualitas tulang dapat dilakukan baik secara
makrostruktur mapun mikrostruktur, dan dilakukan dari berbagai macam radiograf
termasuk diantaranya panoramik. Perubahan mikroarsitektur tulang memberikan
konstribusi yang penting dalam penilaian kualitas tulang yang tidak selalu dapat dinilai
dari pengukuran densitas mineral tulang.1
Radiografi panoramik merupakan radiografi yang paling umum digunakan oleh
dokter gigi dan kemampuannya dalam melihat kelainan dapat meliputi banyak hal.
Baik dalam pengukuran makrostruktur mandibula maupun pola mikroarsitektur
trabekula yang dapat mengindikasikan kondisi kualitas tulang yang baik hingga buruk.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membahas mengenai teknik dalam menilai
kualitas tulang secara mikrostruktur melalui radiografi panoramik.1,2

Tinjauan Puskata
Tulang adalah organ kaku, berfungsi melindungi berbagai organ tubuh,
menghasilkan sel darah, menyimpan mineral bagi tubih kita. Tulang terdiri dari
berbagai bentuk dan ukuran, strukturnya terdiri dari struktur internal dan eksternal. 3
Jaringan tulang merupakan jaringan ikat padat yang dilengkapi oleh matriks yang
membuatnya menjadi kaku. Sel pembentuknya dikenal dengan osteoblas dan osteosit,
dan sel penghancurnya dikenal dengan osteoklas. Osteoblas merupakan sel darah
tulang yang akan membentuk tulang dalam bentukan layer per layer sehingga
membentuk tulang sepenuhnya.3 Jaringan tulang termineralisasi memiliki komponen
organik kolagen yang disebut ossein dan komponen anorganik mineral tulang yang
terdiri dari berbagai mineral garam. Tulang adalah jaringan mineral secara bentuk
terdiri dari tulang kortikal dan tulang cancelus.3,4
Tulang tidak sepenuhnya akan tetapi terdiri dari matriks sekitar 30% dan
mineral sekitar 70% yang trejalin secara baik, sehingga terbetuk komposisi tulang yang
sempurna. Komposisi dan desain tulang memungkinkan tulang relatif keras dan kuat,
namun tetap ringan dan mudah digerakkan.3 Matriks tulang adalah 90 - 95% terdiri
dari serat kolagen elastis, juga dikenal sebagai ossein, dan sisanya adalah bahan
dasar.5,6 Matriks dipenuhi oleh kalsium yang tersusun dalam bentuk tertentu yang
dikenal sebagai sebagai kalsium hidroksilapatit. Bentukan ini yang membuat tulang
menjadi kaku.7 Tulang secara aktif dibangun dan deperbaikik sepanjang hidup oleh
osteoblas dan osteoklas, melalui proses remodeling tulang.7

Gambar 1. Potongan melintang dari tulang.7

Tulang memiliki kemapuan untuk merenovasi dirinya sendiri dengan adanya

proses remodeling, dimana tulang yang sudah tidak berkualitas akan diresorpsi dan
dibentuk tulang baru. Hal ini terjadi karena kerja dari osteoblas dan osteoklas disertai
agan faktor/ mediator lainnya. Sel dirangsang oleh berbagai sinyal, dan bersama-sama
mengadakan remodeling. Sekitar 10% dari massa kerangka orang dewasa direnovasi

Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Vol.2/No.3/Desember 2018

p-ISSN: 2685-0249 2
setiap tahun. 8 Remodeling secara umumbbertujuan untuk mengatur homeostasis
kalsium, memperbaiki tulang yang mengalami kerusakan mikro dari stres sehari-hari,
dan untuk membentuk kerangka selama pertumbuhan. Stres berulang, seperti latihan
menahan beban atau penyembuhan tulang, membutukan remodeling dalam jumlah
bensar, begitu sebaliknya apabila tulang ynag rendah stress maka remodelingnya
berjalan lambat, tapi bukan berarti tidak terjadi, semua tuoang akan mengalami reaksi
remodleing tulang seoanjang hidupnya. Pembentukan yang lebih banyak terjadi pada
daerah dengan beban berat atau tulang yang cedera ini dikenal dengan hukum Wolff. 9
Tindakan osteoblas dan osteoklas dikendalikan oleh sejumlah enzim kimia
yang mendorong atau menghambat aktivitas sel remodeling, mengendalikan laju di
mana tulang dibuat, dihancurkan, atau diubah bentuknya. Sel juga membutuhkan
pensinyalan untuk mengontrol aktivitas satu sama lain. Sebagai contoh, laju di mana
osteoklas meresopsi tulang dihambat oleh kalsitonin dan osteoprotegerin. Kalsitonin
diproduksi oleh sel parafollicular di kelenjar tiroid, dan dapat berikatan dengan reseptor
pada osteoklas untuk secara langsung menghambat aktivitas osteoklas.
Osteoprotegerin disekresikan oleh osteoblas dan mampu mengikat RANK-L,
menghambat stimulasi osteoklas.10 Osteoblas juga dapat distimulasi untuk
meningkatkan massa tulang melalui peningkatan sekresi osteoid, kemudian
menghambat kerja osteoklas.10 Peningkatan sekresi osteoid dirangsang oleh sekresi
hormon pertumbuhan oleh hipofisis, hormon tiroid dan hormon seks (estrogen dan
androgen). Hormon-hormon ini juga meningkatkan sekresi osteoprotegerin.10
Osteoblas juga dapat diinduksi untuk mengeluarkan sejumlah sitokin yang mendorong
penyerapan kembali tulang dengan merangsang aktivitas osteoklas dan diferensiasi
dari sel-sel progenitor. Vitamin D, hormon paratiroid dan stimulasi dari osteosit
menginduksi osteoblas untuk meningkatkan sekresi ligan-RANK dan interleukin 6,
kemudian sitokin merangsang peningkatan reabsorpsi tulang oleh osteoklas. Senyawa
yang sama ini juga meningkatkan sekresi faktor perangsang koloni makrofag oleh
osteoblas, yang mendorong diferensiasi sel progenitor menjadi osteoklas, dan
menurunkan sekresi osteoprotegerin. 10.11
Demikian hal ini terjadi secara terus menerus sehingga terbentuk jaringan baru.
Masalah yang timbul apabila terjadi imbalace dari kerja osteobast dan osteoklas.
Apabila kerja osteroblast lebih lambat dibandingkan osteoclat maka akan terjadi
penurunan kualitas tulang. Bisa dibayangkan, apabila hal ini terjadi secara kronis
contohnya pada usia tua sudah dapat dipastikan kualitas tulang akan sangat menurun.

Diskusi
Kualitas tulang merupakan gabungan dari berbagai faktor yang menentukan
seberapa baik rangka dalam menahan fraktur, seperti mikroarsitektur, akumulasi
kerusakan mikroskopik, kualitas kolagen, ukuran kristal mineral tulang. 12 Kualitas
tulang dapat dinilai baik secara makrostruktur maupun mikrostruktur. Penilaian secara
makrostruktur dapat dilakukan dalam beberapa macam teknik pengukuran seperti
contohnya pengukuran ketinggian tulang kortikal mandibula dengan menggunakan
berbagai macam indeks seperti Mandibular Cortical Index, Panoramic mandibular
Index, Mental Index, Gonion Indeks, antegonion index.12
Secara mikrostruktur kualitas tulang dapat dinilai dari mikroarsitektur trabekula.
Lekholm dan Zarb menjelaskan sistem klasifikasi kualitas tulang dalam 4 tipe
berdasarkan tampilan radiografis, yaitu panoramik, dan resistensi pada pengeboran.
Keempat tipe ini ialah: 12
1. Hampir seluruh bagian tulang disusun oleh tulang kompak homogen dengan
trabekula yang rapat;
2. Lapisan tebal tulang kompak mengelilingi inti tulang trabekula padat;
3. Lapisan tipis tulang kortikal mengelilingi inti tulang trabekula padat; dan
4. Lapisan tipis tulang kortikal mengelilingi inti tulang trabekula dengan densitas
dan kekuatan yang rendah.

Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Vol.2/No.3/Desember 2018

p-ISSN: 2685-0249 3
Penilaian ini dapat berbeda pada area anatomy yang berbeda pada tulang maksila dan
mandibula. Mandibula umumnya lebih padat terkortikasi dibandingkan maksila dan
kedua rahang cenderung menurun ketebalan kortikalnya dan meningkat porositas
trabekulanya semakin posterior.12,13 Hal ini dikarenakan perbedaan fungsi biomekanis
pada maksila dan mandibula, dimana mandibula di desain sebagai unit absorpsi
tekanan sehingga memiliki struktur yang lebih kompak dibanding maksila.14,15

Gambar 2. Tipe kualitas tulang menurut Lekholm dan Zarb. Dari kualitas baik (Tipe 1)
hingga buruk (tipe 4). 15

Radiografi panoramik sebagai modalitas pilihan untuk menilai kualitas tulang

mandibula secara mikrostruktur memiliki keunggulan diantaranya dapat menampilkan
stuktur mandibula dan maksila dalam pandangan yang luas, paparan radiasi rendah
(sekitar 10% dari radiograf seluruh mulut), dan relatif murah.16 Adapun kekurangannya
terdapat banyak distorsi, resolusi rendah.17 Keterbatasan ini dapat diatasi dengan
mengambil potongan citra panoramik pada area dengan distorsi minimal dan
menampilkan bidang luas trabekula rulang tanpa banyak gambaran anatomi lain yang
dapat memecah fokus saat penilaian mikroarsitektur, misalnya area periapikal
premolar mandibula.
Penilaian dilakukan dengan membandingkan gambaran mikroarsitektur
trabekula tulang mandibula pada potongan radiograf panoramik di area premolar
dengan gambaran klasifikasi Lekholm dan Zarb. Pada tipe 1 dimana hampir seluruh
bagian tulang disusun oleh tulang kompak homogen dengan trabekula yang rapat
menandakan tulang dengan resistensi tinggi terhadap fraktur.18 Dimana resistensi ini
terus berkurang pada kualitas tulang tipe 2, 3, dan 4. Selain faktor fungsi biomekanis,
hormonal, bilogis, dan anatomi, mikroarsitektur trabekula juga dipengaruhi oleh kondisi
patologis. Kondisi inflamasi dapat mengganggu keseimbangan metabolisme osteoblas
dan osteoklas tulang sehingga proses resoprsi tulang lebih besar dibanding proses
remodelling yang kemudian menyebabkan kerapatan pola trabekula tulang pun
meningkat pada pengamatan secara radiologis.18 Hal ini mengindikasikan kondisi
tulang yang kurang padat dan rentan terhadap fraktur, sehingga kualitas tulang dapat
dikategorikan rendah.19
Kualitas tulang paling sering digunakan pada penilaian tulang individu lanjut
usia, terutama wanita. Karena faktor hormonal dan fungsional, kualitas tulang menurun
secara signifikan pada masa pre menopouse hingga menopouse. Dengan
berkurangnya massa tulang dan terbentuknya porus-porus pada trabekula tulang.
Sangat terlihat pada pasien osteoporosis.19 Hal ini berakibat pada rentannya tulang
untuk mengalami fraktur. Dengan banyaknya gigi geligi yang rusak dan perlu
perawatan karena proses fisiologis maupun patologis pada indivisu lanjut usia, maka
kualitas tulang sangat mempengaruhi pilihan perawatan dan prognosis perawatan.

Simpulan
Gambaran mikroarsitektur pola trabekula tulang mampu mencerminkan
gambaran kualitas tulang berdasarkan kepadatan dan kerapatan trabekula. Semakin

Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Vol.2/No.3/Desember 2018

p-ISSN: 2685-0249 4
kompak dan padat trabekula tulang maka semakin baik resistensi tulang terhadap
fraktur, dimana kualitas tulang dikategorikan baik. Radiograf panoramik mampu
memberikan gambaran trabekula dengan cukup jelas sehingga kualitas tulang secara
mikrostruktur dapat dinilai. Meskipun modalitas ini tidak cukup membantu dalam
penilaian kualitas tulang, tetapi untuk penilaian yang lebih detail dan spesifik maka
pencitraan 3 dimensi dan atau Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA/DEXA)
merupakan modalitas pilihan.

Daftar Pustaka
1. Juliet Compston. Bone Quality: What is it and How is it Measured?. Arq Bras
Endocrinol Metab. 2006. Agustus. Vol 50. no. 4
2. White Stuart. C, Pharoah Michael .J. Oral Radiologi Principles and Interpretation.
Ed 7. Canada : Mosby. 2014.
3. Steele, D. Gentry; Claud A. Bramblett. The Anatomy and Biology of the Human
Skeleton. Texas A&M University Press. 1998. p. 4.
4. Mammal anatomy : an illustrated guide. New York: Marshall Cavendish. 2010.
p. 129.
5. Hall, John. Textbook of Medical Physiology (12th ed.). Philadelphia: Elsevier.2011.
pp. 957–960.
6. Gdyczynski, C.M.; Manbachi, A.; et al. On estimating the directionality distribution
in pedicle trabecular bone from micro-CT images. Journal of Physiological
Measurements. 2014. 35 (12): 2415–2428.
7. Hall, Susan J. Basic Biomechanics with OLC (5th ed., Revised. ed.). Burr Ridge:
McGraw-Hill Higher Education.2007. p. 88.
8. Manolagas, SC. Birth and death of bone cells: basic regulatory mechanisms and
implications for the pathogenesis and treatment of osteoporosis. 2014. Endocrine
Reviews. 21 (2): 115–37.
9. Russell T. Woodburne. Anatomy, physiology, and metabolic disorders 5ed.
Summit, N.J: Novartis Pharmaceutical Corp.1999. pp. 187–189.
10. Boulpaep, Emile L.; Boron, Walter F. Medical physiology: a cellular and molecular
approach. Philadelphia: Saunders. 2005. pp. 1089–1091.
11. Baylink, D. J. Bone growth factors. Clinical Orthopaedics and Related Research
(263): 30–48. 2015
12. Lekholm U, Zarb GA, Albrektsson T. Patient selection and preparation. Tissue
integrated prostheses. Chicago: Quintessence Publishing Co. Inc. 1985.
13. Misch C.,E. Density of Bone: Effects on surgical approach and healing, In:
Contemporary Implant Dentistry. Ed. 3. Canada: Mosby. 2008.
14. Drage NA, Palmer RM, Blake G, Wilson R, Crane F, Fogelman I. (2007). A
comparison of bone mineral density in the spine, hip and jaws of edentulous
subjects. Clinic Oral Implan Res, 18, 496-500.
15. Parfitt AM. Physiologic and pathogenetic significance of bone histomorphometric
data. In: Coe FL, Favus MJ, eds. Disorders of bone and mineral metabolism. Ed 2.
Philadelphia: PA: Lippincott Williams and Wilkins. 2002.
16. Gintaras Juodzbalys, Marius Kubilius. J. Clinical and Radiological Classification of
the Jawbone Anatomy in Endosseous Dental Implant Treatment. Oral Maxillofac
Res. 2013. April-Juni. Vol. 4. No 2. p.1
17. Benson, B.W. & Shetty, V . Dental Implants, In: Oral Radiology Principles and
Interpretation, S.C. White & M. J. Pharoah. Missouri: Mosby. 2009.
18. Ubara Y, Tagami T, Nakanishi S et al. Significance of mini-modeling in dialysis
patients with adynamic bones disease. Kidney International. 2005. Vol 68.
19. Kalpakcioglu BB, Morshed S, Engelke K, Genant HK. Advanced imaging of bone
macrostructure and microstructure in bone fragility and fracture repair. Journal
Bone Joint Surg ery .2008. Vol 90. p :68–78.

Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Vol.2/No.3/Desember 2018

p-ISSN: 2685-0249 5