SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………..

Pekerjaan : ………………………………..

Alamat : ………………………………..

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ………………………………..

Pekerjaan : ………………………………..

Alamat : ………………………………..

Untuk mewakili diri saya mengajukan permohonan ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kabupaten Sleman Mengenai akta kelahiran anak saya :

......................................................................................

Berhubung saya tidak dapat menghadap sendiri.

Pemegang kuasa ini diberi hak untuk menghadap dan berbicara dimuka pegawai Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten sleman, mengajukan bukti-bukti dan saksi-
saksi, mohon keputusan, menghadap dan berbicara dengan instansi-instansi lain untuk
perkara ini.

Pendek kata untuk melakukan segala sesuatu yang kesemuanya untuk dan demi Akta
Kelahiran anak saya, sepanjang yang berhubungan dengan perkara ini sesuai dengan Hukum
Acara Perdata tingkat pertama.

SLEMAN,

Penerima kuasa Pemberi kuasa

(………………………………) (……………………………….)