SURAT KUASA

No. ……………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………..
Jabatan : ……………………………
Alamat : ………………………………
No. KTP : ………………………………

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Melalui surat ini, memberikan kuasa kepada :

Nama : ....................
Jabatan : ....................
....................
Alamat : ....................
No. KTP : .....................

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa :

-------------------------------------------- Khusus -------------------------------------

Dalam surat kuasa ini Penerima Kuasa mewakili dan bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk
...................................................

Surat kuasa ini berlaku selama .......... (..............) bulan sejak ditandatangani sampai dengan tanggal
............................

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.
Bandung, .... ………………….

Pemberi Kuasa Peneri Kuasa

……………………. ...........
…………………………… ..................................................................