PANDUAN VERIFIKASI SATUAN

KREDIT PROFESI (SKP) PERAWAT

PROVINSI DKI JAKARTA
Edisi Revisi

DEWAN PENGURUS WILAYAH

PROPINSI DKI JAKARTA
2017
 PANDUAN VERIFIKASI
SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
PERAWAT
PROVINSI DKI JAKARTA

DEWAN PENGURUS WILAYAH

PROPINSI DKI JAKARTA
2017
Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kekhadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karuniaNya
sehingga Panduan Verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP) Perawat Propinsi DKI
Jakarta tahun 2016 ini telah dapat diselesaikan tim penyusun DPW PPNI periode
2016-2021.

DPW PPNI DKI Jakarta sebagai organisasi profesi perawat turut bertanggung jawab
serta siap bekerjasama dengan pemerintah dalam menjamin terselenggaranya
pelayanan kesehatan yang bermutu, aman, efisien dan terjangkau, khususnya
dalam bidang keperawatan, melalui pembinaan mutu profesionalisme anggotanya di
Propinsi DKI Jakarta. Perawat, sebagai tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan fundamental bagi terwujudnya masyarakat sehat, mempunyai peranan
penting, baik dalam upaya preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif di berbagai
tatanan kesehatan, diseluruh pelosok Tanah Air. Peran perawat tersebut dapat
tercermin dari akumulasi perolehan SKP bagi setiap perawat

Buku panduan ini yang akan menjadi acuan operasional bagi semua verifikator
dalam menjalankan tugasnya sebagai verifikator SKP Perawat guna keperluan
administrasi perpanjangan STR Perawat,

Semoga pihak pengurus dan verifikator yang telah bekerja demi kepentingan
anggota mendapatkan barokah dan rahmat dari Allah Subhanahuwataala, aamiin

Divisi Organisasi dan Kaderisasi

DPW PPNI DKI Jakarta 2016 - 2021

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 2

 DAFTAR ISI

Kata Pengantar………………………………………………………………………. 1
Daftar Isi ……………………………………………………………………………… 2
A Latar Belakang
I. Pengertian ……………………………………………………………… 4
II. Tujuan……………………………………………………………………. 5
III. Sasaran …………………………………………………………………. 5
IV. Manfaat ………………………………………………………………….. 5
V. Kriteria …………………………………………………………………… 5
VI. Tugas ……………………………………………………………………. 5
VII. Hak ………………………………………………………………………. 5
VIII. Kewajiban ……………………………………………………………….. 6
B RUANG LINGKUP VERIFIKASI.
I. Mekanisme Pengajuan Verifikasi ……………………………………….... 6
II. Penilaian Oleh Verifikator …………………………………………………. 9
III. Rekapitulasi Penilaian Verifikator ………………………………………… 15
C ETIKA VERIFIKATOR …………………………………………………………. 16

Lampiran – lampiran
Lampiran 1. Surat Permohonan ……………………………………………… 17
Lampiran 2. Form Evaluasi Diri ……………………………………………… 18
Lampiran 3. Form Verifikasi Verifikator ……………………………………. 22
Lampiran 4. Rekomendasi Ke DPW ……………………………………….. 27
Lampiran 5. Rekomendasi ke MTKP ………………………………………… 28

Bagan Alur Re-registrasi …………………………………………………….. 9

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 3

 PANDUAN VERIFIKASI
SATUAN KREDIT PROFESI (SKP) PERAWAT
PROVINSI DKI JAKARTA
A. Latar Belakang

Aktifitas pelayanan keperawatan merupakan aktifitas yang dinamis dan

profesional. Pelayanan keperawatan merupakan unsur dasar dalam pelayanan
kesehatan di masyarakat terutama di fasilitas pelayanan kesehatan. Mutu
pelayanan kesehatan yang baik ditentukan oleh pelayanan keperawatan yang
diberikan oleh perawat yang berkualitas sesuai dengan kewenangan yang
mereka miliki. Hal ini sejalan dengan Undang-Undang RI No. 36 th. 2009 tentang
Kesehatan pada psl 63 ayat (4) yang menyatakan : Pelaksanaan pengobatan
dan/atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran atau ilmu keperawatan hanya
dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan
kewenangan untuk itu.

Praktik profesional perawat sebagai ciri utama profesi, diharapkan tetap

dipelihara, dikembangkan dan ditingkatkan kualitasnya guna mempertahankan
standar praktik profesional yang tinggi, sehingga masyarakat dapat menerima
haknya untuk memperoleh pelayanan keperawatan yang aman dan berkualitas.
Setiap perawat yang menjalankan praktik senantiasa dituntut untuk
meningkatkan mutu pelayanan profesinya dengan mengikuti perkernbangan Ilmu
pangetahuan dan teknologi melalui pendidikan dan pelatihan sesuai dengan
tugasnya.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) dalam rumusan Kerangka Kerja

Kompetensi bagi Perawat Indonesia telah menetapkan Pengembangan
Profesional sebagai ranah ke tiga, sesuai dengan standar kompetensi global
yang ditetapkan oleh International Council of Nurses (ICN). Dalam ranah
tersebut, salah satu elemen kompetensi yang harus dimiliki perawat adalah
melakukan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan.

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 4

 Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai organisasi profesi
perawat, telah menetapkan sistem dan pedoman guna memelihara dan
meningkatkan profesionalisme anggotanya agar tetap akontabel dan terjaga
standar kinerjanya guna meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
khususnya, dan kesehatan pada umumnya berupa Pedoman Pengembangan
Keprofesian Berkelanjutan (PKB) Perawat Indonesia melalui surat keputusan
nomor 017F/DPP.PPNI/SK/K/S/II/2016 dan diberlakukan dengan surat keputusan
nomor 042D/DPP.PPNI/SK/K.S/V/2016.

Program pengembangan keprofesian berkelanjutan bagi perawat Indonesia

sangat strategis untuk dikelola dengan baik oleh setiap perawat, selain dapat
meningkatkan profesionalitas juga akan sangat membantu perawat dalam
melengkapi pemenuhan pencapaian satuan kredit profesi (SKP) dari kegiatan
pengembangan yang dilakukan. Pencapaian SKP bagi setiap perawat
dibutuhkan setiap tahun selama masa pengabdian yang dapat digunakan untuk
proses adminitrasi pengurusan dokumen keprofesian salah satunya adalah
perpanjangan surat tanda registrasi (STR) perawat. Setiap perolehan SKP
perawat perlu dilakukan verifikasi untuk memenuhi syarat kebenaran dari aktifitas
pengembangan diri yang dilakukan.

I. PENGERTIAN,
- Verifikasi adalah adalah aktivitas pengujian, atau pemeriksaan terhadap
sesuatu hal, yang dilakukan dalam rangka untuk menerbitkan surat
ketetapan atau , menghapus atau mencabut ketetapan, yang dilakukan oleh
Verifikator.
- Verifikator adalah profesi pilihan dan seseorang dapat dipilih menjadi
verifikator karena kepakaran dan integritasnya serta memenuhi syarat yang
ditentukan sebagai verifikator
- Verifikator adalah jabatan kehormatan, jabatan penghargaan atas kepakaran
dan keamanahannya, bukan jabatan struktural dan bukan pula jabatan yang
memberikan keuntungan finansial.

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 5

II. TUJUAN
Terverifikasinya dokumen pengajuan rekomendasi untuk re-registrasi SKP PPNI
dalam memperpanjang STR Perawat

III. Sasaran
Verifikator yang telah mendapatkan Surat Keputusan dari PPNI

IV. Manfaat
1. Verifikator
Sebagai acuan bagi verifikator dalam melaksanakan peran, fungsinya dalam
melakukan verifikasi dokumen individu perawat.
2. Perawat
Sebagai acuan bagi individu perawat dalam menyiapkan dan melengkapi
dokumen data yang diperlukan untuk mengajukan perpanjangan STR

V. Kriteria Verifikator:
1. Memiliki Surat Keputusan dari DPP PPNI (untuk verifikator tingkat DPW) atau
surat keputusan dari DPW PPNI ( untuk verifikatir tingkat DPD)
2. Berprofesi Perawat dengan memiliki NIRA dan STR yang aktif
3. Pengurus atau perawat yang diusulkan dari DPD PPNI Kabupaten/ Kota
kepada DPW PPNI Provinsi
4. Telah mengikuti pelatihan verifikator dan mengisi Fakta Integritas

VI. Tugas :
1. Menilai & memverifikasi usulan SKP
2. Menghitung SKP yang diusulkan
3. Memasukan hasil verifikasi ke SIM-K secara bertahap (dalam proses
pengembangan)

VII. Hak Verifikator

1. Mendapatkan surat keputusan sebagai verifikator

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 6

 2. Mendapatkan penghargaan ( Sertifikat Pelatihan dan hal lainya yang diatur
oleh organisasi)

VIII. Kewajiban Verifikator

1. Verifikator harus dapat berkomunikasi terapeutik, baik verbal maupun non
verbal
2. Verifikator harus bekerja secara objektif,
3. Verifikator tidak diperkenankan untuk mengambil keuntungan pribadi/
keluarga/kelompok dari kegiatan verifikator
4. Verifikator bertugas memverifikasi dalam koridor sebagai “peer reviewer”
5. Verifikator tepat waktu pada setiap perjanjian dan rapat/ pertemuan penilaian.
6. Verifikator menjamin kerahasiaan semua dokumen dan informasi yang
disampaikan oleh individu

B. RUANG LINGKUP VERIFIKASI

I. Mekanisme Pengajuan Verifikasi
1. Setiap perawat yang ingin re-registrasi STR, perlu membuat surat
permohonan verifikasi dan rekomendasi ( lampiran 1) dan mengisi formulir
evaluasi diri ( lampiran 2) dan melampirkan
a. Fotokopi bukti NIRA atau KTA PPNI yang sah
b. Foto copi ijazah legalisir asli 1 lembar
c. STR yang ASLI
d. Bukti setor asli dan fotocopy ke PNBP (lembar warna kuning), bank
BRI no rekening 0193.01.001 868307 a.n BPn182 Pusat
Peniongkatan Mutu SDM Kes, sebesar Rp.100.000,-(seratus ribu
rupiah)
e. Bukti setor biaya rekomendasi perpanjangan STR sesuai dengan
surat keputusan DPP PPNI nomor 050/DPP. PPN/SK/K. S/VII/2016
tentang Pemberian Rekomendasi, sebesar Rp.25.000,- (dua puluh
lima ribu rupiah) ke rekening Bank Mandiri No. 006-00-0019666-1
a.n Persatuan Perawat Nasional Indonesia DKI Jakarta

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 7

 f. Foto background merah 4x6 3 lembar
g. semua dokumen pendukung terkait SKP yang dikirimkan baik
secara individu maupun secara kolektif melalui DPK yang ditujukan
ke DPD PPNI Kabupaten/ Kota, seperti;
 sertifikat kegiatan ilmiah, surat tugas bakti sosial danlainnya
 Fotokopi surat keterangan berpraktik perawat (memberikan
asuhan
 keperawatan/ mengelola pelayanan keperawatan/ menjadi
dosen
 pembimbing lapangan) dari pimpinan Institusi atau pejabat yang
berwenang.
h. Map Merah
2. DPD menyerahkan berkas permohonan re-registrasi individu perawat
kepada tim verifikator yang ditunjuk oleh DPD PPNI Kabupaten/ Kota
dengan ketentuan yang berlaku
3. Verifikator menerima laporan evaluasi diri perawat, format isian verifikasi
dan berkas pendukung dari perawat yang mengajukan re-registrasi SKP
guna perpanjangan STR dari sekretariat DPD PPNI Kabupaten/ Kota
4. Verifikator melakukan verifikasi yang meliputi:
a. kegiatan praktik keperawatan professional,
b. kegiatan ilmiah,
c. pengembangan ilmu pengetahuan dan
d. pengabdian masyarakat
dengan menggunakan format verifikasi (lampiran 3)
5. Apabila hasil verifikasi kurang dari 25 SKP, maka verifikator melaporkan
kepada DPD PPNI Kabupaten/ Kota, kemudian menjelaskan dan
memberitahukan perawat yang bersangkutan atau Ketua DPK PPNI guna
kecukupan 25 SKP perlu dilakukan evaluasi kemampuan perawat melalui
penggunaan modul (dalam lampiran PKB PPNI 2016) sesuai dengan
kebutuhan hasil perhitungan verifikator.

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 8

 6. Verifikator memfasilitasi kegiatan evaluasi kemampuan perawat melalui
pengisian modul sesuai dengan kebutuhan berdasarkan petunjuk teknis
pengembangan kemampuan evaluasi perawat (lampiran PKB PPNI 2016)
7. Verifikator selanjutnya memverifikasi hasil penilaian kemampuan evaluasi
perawat melalui modul yang telah diisi. Setelah mencukupi 25 SKP,
8. verifikator membuat rekapitulasi hasil pengajuan SKP perawat guna
perpanjangan STR yang selanjutnya diserahkan ke DPW PPNI Provinsi
setelah terlebih dahulu ditandatangani dengan menyertakan
a. rekomendasi hasil verifikasi skp ( lampiran 4) dan lampiran rincian
perolehan skp (lampiran 3)
b. Fotokopi bukti NIRA atau KTA PPNI yang sah
c. Foto copi ijazah legalisir asli 1 lembar
d. STR yang ASLI
e. Bukti setor asli dan fotocopy ke PNBP (lembar warna kuning), bank
BRI no rekening 0193.01.001 868307 a.n BPn182 Pusat
Peniongkatan Mutu SDM Kes, sebesar Rp.100.000,-(seratus ribu
rupiah)
f. Bukti setor biaya rekomendasi perpanjangan STR sesuai dengan
surat keputusan DPP PPNI nomor 050/DPP. PPN/SK/K. S/VII/2016
tentang Pemberian Rekomendasi, sebesar Rp.25.000,- (dua puluh
lima ribu rupiah) ke rekening Bank Mandiri No. 006-00-0019666-1
a.n Persatuan Perawat Nasional Indonesia DKI Jakarta
g. Foto background merah 4x6 3 lembar
h. Map merah

9. Hasil penilaian verifikator, ditindaklanjuti DPW PPNI Provinsi untuk

diberikan rekomendasi (lampiran 5) sesuai dengan peraturan organisasi
tentang rekomendasi organisasi dan ditembuskan ke DPP PPNI dalam
bentuk laporan.

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 9

 BAGAN ALUR RE-REGISTRASI

Pemohon, mengisi
1. Surat permohonan DPK PPNI
2. Evaluasi diri
3. Kelengkapan syarat lainnya

DPD PPNI KAB/KOTA

Tim Verifikator
1 orang Verifikator DPW
2 orang Verifikator DPD/DPK

DPW PPNI

MTKP

II. Penilaian Oleh Verifikator

Verifikator dalam bekerja menggunakan format verifikasi sesuai dengan 4
kategori pengembangan keprofesian berkelanjutan yaitu
1. Kegiatan praktik keperawatan professional
Kriteria Tahun Bobot TOTAL
N Penilaian maksim TAHUN
Komponen
o Berkas al per X
Pendukung tahun BOBOT
Pengalaman kerja Salinan surat
mengelola pasien keterangan
1
atasan yang
berwenang
Pengalaman Salinan surat
sebagai dosen keterangan
pembimbing sebagai
2 klinik pembimbing
klinik dari
pimpinan
institusi
3 Pengalaman Salinan surat

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 10

 sebagai pengelola keterangan
pelayanan atasan yang
keperawatan berwenang
keperawatan
Pengalaman SIPP
sebagai praktisi
4
praktik mandiri
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

Petunjuk pengisian
a) Pemeriksaan berkas, mulai mengisi pada kolom dibawah ini
b) Kolom tahun isi tahun berkas penilaian
c) Isi masing-masing dikolom tahun sesuai dengan komponen dan kriteria
penilaian berkas pendukung. Penilaiannya adalah:
1) Apabila kriteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai 1, dan
2) jika tidak ada diberi nilai 0
d) Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing-masing
komponen, isi pada nilai total
e) Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang
total nilai praktik keperawatan profesional

2. Kegiatan ilmiah
Kriteria Tahun
N Peruntukan
penilaian
Kegiatan Item pemberian Total
o berkas
SKP
pendukung
1 Seminar/ 1 Lokal/ Peserta Salinan
Temu nasional sertifikat
Nara
Ilmiah bernomorkan
sumber/Fasilit PPNI
ator
Moderator
Panitia
2 Internasio Peserta Salinan
nal sertifikat
Nara
bernomorkan

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 11

 sumber/Fasilit PPNI
ator
Moderator
Panitia
3 Workshop 1 Lokal/ Peserta Salinan
/ nasional sertifikat
Nara
Lokakarya bernomorkan
sumber/Fasilit PPNI
ator
Moderator
Panitia
2 Internasio Peserta Salinan
nal sertifikat
Nara
bernomorkan
sumber/Fasilit PPNI
ator
Moderator
Panitia
4 Pelatihan 1 Lokal/ Peserta Salinan
nasional sertifikat
Nara
bernomorkan
sumber/Fasilit PPNI
ator
Moderator
Panitia
2 Internasio Peserta Salinan
nal sertifikat
Nara
bernomorkan
sumber/Fasilit PPNI
ator
Moderator
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH

Petunjuk pengisian

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 12

 a) Cek berkas, mulai mengisi pada kolom
b) Kolom tahun isi tahun berkas penilaian
c) Isi masing-masing di kolom tahun sesuai dengan komponen dan kriteria
penilaian berkas pendukung. Penilaiannya adalah:
1) Apabila kriteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai sesuai
pedoman pendidikan keperawatan berkelanjutan (PKB), dan
2) jika tidak ada diberi nilai 0
d) Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing-masing
komponen, isi pada nilai total
e) Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang
total nilai kegiatan ilmiah

3. Pengembangan ilmu pengetahuan

N Komponen Kriteria Penilaian Peruntukan Tahun Total

O berkas pendukung pemberian Nilai
SKP
1 Meneliti Laporan penelitian Peneliti
(pengembangan yang Utama
pelayanan atau ditandatangani Anggota
penyelesaian atasan
masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal 1. Salinan Penulis
internasional manuskrip utama
jurnal Penulis
internasional anggota
2. Salinan cover
jurnal
internasional
2 Jurnal 1. Salinan Penulis
nasional manuskrip utama
terakreditasi jurnal nasional Penulis
terakreditasi anggota
2. Salinan cover
jurnal nasional
terakreditasi
3 Jurnal 1. Salinan Penulis
nasional manuskrip utama
tidak jurnal nasional Penulis

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 13

 terakreditasi tidak anggota
terakreditasi
2. Salinan cover
jurnal nasional
tidak
terakreditasi
3 Buku
1 Menulis Buku 1. Salinan cover Nasional
buku Internasional
2. Salinan isi buku
2 Menerjemahka 1. Salinan cover Nasional
n buku Internasional
buku 2. Salinan isi buku
3 Menyunting 1. Salinan cover Nasional
buku buku Internasional
2. Salinan isi buku
4 Presentasi Oral 1. Salinan cover Nasional
prosiding seminar Internasional
2. Salinan jadual
seminar
3. Salinan abstrak/
manuskrip
seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

Petunjuk Pengisian:
a) Periksa berkas, mulai mengisi pada kolom
b) Kolom tahun isi tahun berkas penilaian
c) Isi masing-masing dikolom tahun sesuai dengan komponen dan
kriteria penilaian berkas pendukung. Penilaiannya adalah:
1) Apabila kriteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai sesuai
pedoman pendidikan keperawatan berkelanjutan (PKB), dan
2) jika tidak ada diberi nilai 0
d) Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing-masing
komponen, isi pada nilai total
e) Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah
tentang total nilai pengembangan ilmu pengetahuan

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 14

 4. Pengabdian Masyarakat
Kriteria Penilaian Pemberian Tahun Total
No Komponen
Berkas Pendukung SKP nilai
1 Kegiatan sosial 1. Salinan surat Ketua
masyarakat, keputusan/ surat tugas Anggota/
memberikan 2. Salinan Laporan Pelaksana
penyuluhan kegiatan yang
disyahkan
penanggung jawab
2 Penanggulangan 1. Salinan surat Ketua
bencara keputusan/ surat tugas Anggota/
2. Salinan Laporan Pelaksana
kegiatan yang
disyahkan
penanggung jawab
3 Pokja 1. Salinan surat Ketua
keprofesian keputusan/ surat tugas Anggota/
2. Salinan Laporan Pelaksana
kegiatan yang
disyahkan
penanggung jawab
4 Daerah Salinan Surat Individu
Terpencil keputusan
Perbatasan atau surat tugas dari
Kepulauan atasan
(DTPK)
5 Sebagai 1. Salinan Surat Pengurus
Pengurus PPNIkeputusan inti
sesuai sebagai pengurus Pengurus
tingkatannya (dalam satu bidang
(DPP peiode kepengurusan) Anggota
PPNI, DPW PPNI
2. Salinan surat tugas pengurus
Provinsi, DPDmengikuti kegiatan
PPNI Kab/ rapat
Kota, DPK PPNI,
kerja/ MUNAS/
DPLN MUSWIL/
PPNI, Ikatan dan
MUSDA/ Konggres
Himpunan) dalam
yang
satu diselenggarakan oleh
periode PPNI
kepengurusan atau Badan
Kelengkapan
PPNI
TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 15

 Petunjuk Pengisian:
a) Periksa berkas, mulai mengisi pada kolom
b) Kolom tahun isi tahun berkas penilaian
c) Isi masing-masing dikolom tahun sesuai dengan komponen dan
kriteria penilaian berkas pendukung. Penilaiannya adalah:
3) Apabila kriteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai sesuai
pedoman pendidikan keperawatan berkelanjutan (PKB), dan
4) jika tidak ada diberi nilai 0
d) Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing-masing
komponen, isi pada nilai total
e) Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah
tentang total nilai pengabdian masyarakat

III. Rekapitulasi Penilaian Verifikator

Selanjutnya hasil verifikasi berkas oleh verifikator dimuat dalam ringkasan

penilaian, sebagai berikut:
Total nilai
No Item Keterangan
diperoleh
1 Kegiatan praktik professional keperawatan
2 Kegiatan ilmiah
3 Pengembangan ilmu pengetahuan
4 Pengabdian masyarakat

Selanjutnya verifikator menyerahkan hasil verifikasinya kepada DPW PPNI

dengan menyertakan surat permohonan rekomendasi dan melampirkan
rincian perolehan SKP individu perawat yang ditandatangani oleh verifikator
DPW dan DPD PPNI Kab/Kota dengan stempel DPD PPNI setempat. Dengan
menyertakan, antara lain:
a. Fotokopi bukti NIRA atau KTA PPNI yang sah
b. Foto copi ijazah legalisir asli 1 lembar
c. STR yang ASLI

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 16

 d. Bukti setor asli dan fotocopy ke PNBP (lembar warna kuning), bank
BRI no rekening 0193.01.00186 8307 a.n BPn182 Pusat
Peniongkatan Mutu SDM Kes, sebesar Rp.100.000,-(seratus ribu
rupiah)
e. Bukti setor biaya rekomendasi perpanjangan STR sesuai dengan
surat keputusan DPP PPNI nomor 050/DPP. PPN/SK/K. S/VII/2016
tentang Pemberian Rekomendasi, sebesar Rp.25.000,- (dua puluh
lima ribu rupiah) ke rekening Bank Mandiri No. 006-00-0019666-1
a.n Persatuan Perawat Nasional Indonesia DKI Jakarta
f. Foto background merah 4x6 3 lembar
g. Map merah

Selanjutnya DPW PPNI akan membuat surat rekomendasi kepada MTKP yang
ditanda tangani oleh sekretaris dan ketua DPW PPNI, untuk penyerahan dokumen
ke MTKP dapat dilakukan oleh DPW PPNI atau individu perawat yang bersangkutan
langsung ke MTKP dan akan menerima tanda terima pengurusan perpanjangan
STR sebagai bukti dan bukti tersebut dapat digunakan untuk kepentingan
administrasi apabila dibutuhkan STR serta untuk mengambil STR apabila sudah
selesai.

C. ETIKA VERIFIKATOR
Sesuai dengan isi kewajiban seorang verifikator, maka verifikator
memegang teguh amanah tugas sesuai dengan etika profesi, dimana
seorang verifikator harus:
1. Harus dapat berkomunikasi terapeutik, baik verbal maupun non verbal
2. Bekerja secara objektif,
3. Tidak diperkenankan untuk mengambil keuntungan pribadi/
keluarga/kelompok dari kegiatan verifikator
4. Bertugas memverifikasi dalam koridor sebagai “peer reviewer”
5. Tepat waktu pada setiap perjanjian dan rapat/ pertemuan penilaian.
6. Menjamin kerahasiaan semua dokumen dan informasi yang disampaikan oleh
individu
Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 17
 Untuk menjamin kerahasiaan individu, setiap aktifitas verifikator harus
berdasarkan kerja kelompok ( peer reviewer) apabila dibutuhkan berkomunikasi
dengan individu perawat harus dikoordinasikan dengan DPD terlebih dahulu dan
DPD PPNI yang akan mengkoordinasikan dengan DPK PPNI atau individu
perawat.

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 18

 Lampiran 1

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP/ pembuatan SIPP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota ..................
...............................................................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) :

Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR / SIP :
Tanggal kadaluarsa STR / SIPP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verifikasi SKP/ Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. STR yang Asli
4. Foto copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan dilakukan
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm tiga lembar (latar merah)
6. Keterangan tempat praktik berikut fasilitas yang disiapkan (untuk pengajuan SIPP)
7. Foto copi ijazah legalisir asli 1 lembar
8. Bukti setor asli dan fotocopy ke PNBP (lembar warna kuning), bank BRI no rekening
0193.01.00186 8307 a.n BPn182 Pusat Peniongkatan Mutu SDM Kes, sebesar Rp.100.000,-
(seratus ribu rupiah)
9. Bukti setor biaya rekomendasi perpanjangan STR sesuai dengan surat keputusan DPP PPNI
nomor 050/DPP. PPN/SK/K. S/VII/2016 tentang Pemberian Rekomendasi, sebesar
Rp.25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah) ke rekening Bank Mandiri nomor 006-00-0019666-1
a.n Persatuan Perawat Nasional Indonesia DKI Jakarta
10. semua dokumen pendukung terkait SKP

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima
kasih.
...................,..............

Pemohon
....................................

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 19

 Lampiran 2

FORMULIR EVALUASI DIRI

A. Data Diri

Nama Lengkap: ........................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir: ......................................................................................
NIRA PPNI aktif: .......................................................................................................
No. STR lama: ..........................................................................................................
Tgl/Bln/Thn. STR: .....................................................................................................
Alamat Rumah: .........................................................................................................
No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi: .......................................................................
Nama dan alamat tempat kerja/praktek: ...................................................................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
No. Telp./ Fax tempat kerja: ......................................................................................

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
N
Komponen Berkas Pendukung
o
Pengalaman kerja Salinan surat
mengelola pasien keterangan atasan
1
yang
berwenang
Pengalaman Salinan surat
sebagai dosen keterangan sebagai
2
pembimbing pembimbing klinik dari
klinik pimpinan institusi
Pengalaman Salinan surat
sebagai pengelola keterangan atasan
3 pelayanan yang
keperawatan berwenang
keperawatan
Pengalaman SIPP
sebagai praktisi
4
praktik mandiri
keperawatan

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 20

C. Data Kegiatan Ilmiah
Tahun
No Komponen Berkas pendukung

1 Seminar/ 1 Salinan sertifikat ………

Temu
2 Salinan sertifikat ………
Ilmiah
3 Salinan sertifikat ………
4 Salinan sertifikat ………
5 dst
3 Workshop/ 1 Salinan sertifikat ………
Lokakarya
2 Salinan sertifikat ………
3 Salinan sertifikat ………
4 Salinan sertifikat ………
5 dst
4 Pelatihan 1 Salinan sertifikat ………
2 Salinan sertifikat ………
3 Salinan sertifikat ………
4 Salinan sertifikat ………
5 dst

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

N Tahun
Komponen berkas pendukung
O
1 Meneliti 1 Laporan penelitian
(pengembangan yang ditandatangani
pelayanan atau atasan……………….
penyelesaian
masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal 1 Salinan manuskrip
internasional jurnal internasional
2 Salinan cover
jurnal internasional
2 Jurnal 1 Salinan manuskrip
nasional jurnal nasional
terakreditasi terakreditasi
2 Salinan cover jurnal nasional

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 21

 terakreditasi
3 Jurnal 1 Salinan manuskrip
nasional jurnal nasional tidak
tidak terakreditasi
terakreditasi 2 Salinan cover
jurnal nasional tidak
terakreditasi
3 Buku
1 Menulis 1 Salinan cover buku……..
Buku 2 Salinan isi buku………
2 Menerjemah 1 Salinan cover buku……….
kan buku 2 Salinan isi buku………
3 Menyunting 1 Salinan cover buku…….
buku 2 Salinan isi buku………….
4 Presentasi Oral 1 Salinan cover
prosiding seminar…………
2 Salinan jadual
Seminar……………
3 Salinan abstrak/
manuskrip seminar…………

E. PENGABDIAN MASYARAKAT
Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/ surat
masyarakat, tugas………………
memberikan
penyuluhan 2 Salinan Laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung
jawab……………
2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/ surat
bencara tugas…………..
2 Salinan Laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung
jawab …………….
3 Pokja 1 Salinan surat keputusan/ surat
keprofesian tugas …………….
2 Salinan Laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung
jawab ……………
4 Daerah Salinan Surat keputusan atau
Terpencil surat tugas dari atasan ……
Perbatasan
Kepulauan
(DTPK)

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 22

 5 Sebagai Pengurus 1. Salinan Surat keputusan
PPNI sesuai sebagai pengurus (dalam satu
tingkatannya (DPP peiode kepengurusan)
PPNI, DPW PPNI 2. Salinan surat tugas
Provinsi, DPD mengikuti kegiatan rapat
PPNI Kab/ kerja/ MUNAS/ MUSWIL/
Kota, DPK PPNI, MUSDA/ Konggres yang
DPLN diselenggarakan oleh PPNI
PPNI, atau Badan Kelengkapan
PPNI
Ikatan dan
Himpunan) dalam
satu
periode
kepengurusan

Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DKP PPNI/ Individu Perawat*)

(nama lengkap) (nama lengkap)

NIRA NIRA

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 23

 Lampiran 3

FORMAT VERIFIKASI VERIFIKATOR

A. Data Kegiatan Praktik Profesional

Kriteria Tahun Bobot TOTAL
N Penilaian maksim TAHUN
Komponen
o Berkas al per X
Pendukung tahun BOBOT
Pengalaman kerja Salinan surat
mengelola pasien keterangan
1
atasan yang
berwenang
Pengalaman Salinan surat
sebagai dosen keterangan
pembimbing sebagai
2 klinik pembimbing
klinik dari
pimpinan
institusi
Pengalaman Salinan surat
sebagai pengelola keterangan
3 pelayanan atasan yang
keperawatan berwenang
keperawatan
Pengalaman SIPP
sebagai praktisi
4
praktik mandiri
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

B. Data Kegiatan ilmiah

Kriteria Tahun
N Kegiata Peruntukan
penilaian
Item pemberian Total
o n berkas
SKP
pendukung
1 Seminar 1 Lokal/ Peserta Salinan
/ nasional sertifikat
Nara
Temu bernomorkan
Ilmiah sumber/Fasilit PPNI
ator
Moderator
Panitia

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 24

 2 Internasio Peserta Salinan
nal sertifikat
Nara
bernomorkan
sumber/Fasilit PPNI
ator
Moderator
Panitia
3 Worksh 1 Lokal/ Peserta Salinan
op/ nasional sertifikat
Nara
Lokakar bernomorkan
ya sumber/Fasilit PPNI
ator
Moderator
Panitia
2 Internasio Peserta Salinan
nal sertifikat
Nara
bernomorkan
sumber/Fasilit PPNI
ator
Moderator
Panitia
4 Pelatiha 1 Lokal/ Peserta Salinan
n nasional sertifikat
Nara
bernomorkan
sumber/Fasilit PPNI
ator
Moderator
Panitia
2 Internasio Peserta Salinan
nal sertifikat
Nara
bernomorkan
sumber/Fasilit PPNI
ator
Moderator
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 25

 C. Data Pengembangan ilmu pengetahuan
N Komponen Kriteria Penilaian Peruntuk Tahun Total
O berkas pendukung an Nilai
pemberia
n SKP
1 Meneliti Laporan penelitian Peneliti
(pengembangan yang Utama
pelayanan atau ditandatangani Anggota
penyelesaian atasan
masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal 1. Salinan Penulis
internasional manuskrip utama
jurnal Penulis
internasional anggota
2. Salinan cover
jurnal
internasional
2 Jurnal 1. Salinan Penulis
nasional manuskrip utama
terakreditasi jurnal nasional Penulis
terakreditasi anggota
2. Salinan cover
jurnal nasional
terakreditasi
3 Jurnal 1. Salinan Penulis
nasional manuskrip utama
tidak jurnal nasional Penulis
terakreditasi tidak anggota
terakreditasi
2. Salinan cover
jurnal nasional
tidak
terakreditasi
3 Buku
1 Menulis Buku 1. Salinan cover Nasional
buku Internasi
2. Salinan isi buku onal
2 Menerjemahka 1. Salinan cover Nasional
n buku Internasi
buku 2. Salinan isi buku onal
3 Menyunting 1. Salinan cover Nasional

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 26

 buku buku Internasi
2. Salinan isi buku onal
4 Presentasi Oral 1. Salinan cover Nasional
prosiding seminar Internasi
2. Salinan jadual onal
seminar
3. Salinan abstrak/
manuskrip
seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

D. Data Pengabdian masyarakat

Kriteria Penilaian Pemberian Tahun Total
No Komponen
Berkas Pendukung SKP nilai
1 Kegiatan sosial 1. Salinan surat Ketua
masyarakat, keputusan/ surat Anggota/
memberikan tugas Pelaksana
penyuluhan 2. Salinan Laporan
kegiatan yang
disyahkan
penanggung jawab
2 Penanggulangan 1. Salinan surat Ketua
bencara keputusan/ surat Anggota/
tugas Pelaksana
2. Salinan Laporan
kegiatan yang
disyahkan
penanggung jawab
3 Pokja 1. Salinan surat Ketua
keprofesian keputusan/ surat Anggota/
tugas Pelaksana
2. Salinan Laporan
kegiatan yang
disyahkan
penanggung jawab
4 Daerah Salinan Surat Individu
Terpencil keputusan
Perbatasan atau surat tugas dari
Kepulauan atasan
(DTPK)
5 Sebagai 1. Salinan Surat Pengurus
Pengurus PPNI keputusan inti
sesuai sebagai pengurus Pengurus
tingkatannya (dalam satu bidang
(DPP peiode Anggota
PPNI, DPW kepengurusan) pengurus
Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 27
 PPNI 2. Salinan surat
Provinsi, DPD
tugas
PPNI Kab/ mengikuti kegiatan
Kota, DPK PPNI,
rapat
DPLN kerja/ MUNAS/
PPNI, Ikatan dan
MUSWIL/
Himpunan) MUSDA/ Konggres
dalam satu yang
periode diselenggarakan
kepengurusanoleh PPNI
atau Badan
Kelengkapan
PPNI
TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT

E. Rekapitulasi Penilaian Verifikator

Total nilai
No Item Keterangan
diperoleh
1 Kegiatan praktik professional keperawatan
2 Kegiatan ilmiah
3 Pengembangan ilmu pengetahuan
4 Pengabdian masyarakat

Mengetahui, Verifikator
DPD PPNI Kab/Kota

(nama lengkap) (nama lengkap)

NIRA NIRA

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 28

 Lampiran 4

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk penerbitan STR Perawat ulang

Kepada Yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPW PPNI Provinsi ....................................
...............................................................

Dengan hormat,
Berdasarkan hasil verifikasi tim verifikator, maka :

Nama lengkap (termasuk gelar) :

Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :

Dengan ini diajukan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan penerbitan Surat Tanda Registrasi Perawat ulang.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Surat hasil verifikasi SKP dan rinciannya
2. Fotokopi bukti NIRA atau KTA PPNI yang sah
3. Foto copi ijazah legalisir asli 1 lembar
4. STR yang ASLI
5. Bukti setor asli dan fotocopy ke PNBP (lembar warna kuning), bank BRI no
rekening 0193.01.00186 8307 a.n BPn182 Pusat Peniongkatan Mutu SDM
Kes, sebesar Rp.100.000,-(seratus ribu rupiah)
6. Bukti setor biaya rekomendasi perpanjangan STR sesuai dengan surat
keputusan DPP PPNI nomor 050/DPP. PPN/SK/K. S/VII/2016 tentang
Pemberian Rekomendasi, sebesar Rp.25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah)
ke rekening Bank Mandiri nomor 006-00-0019666-1 a.n Persatuan Perawat
Nasional Indonesia DKI Jakarta
7. Foto background merah 4x6 3 lembar

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya, diucapkan terima kasih.

...................,..............
Mengetahui, Verifikator
DPD PPNI Kab/Kota

(nama lengkap) (nama lengkap)

NIRA NIRA

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 29

 Lampiran 5

SURAT REKOMENDASI
Nomor: .................................

Dewan Pengurus Wilayah Provinsi ……………………………atas nama Dewan

Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………
NIRA : …………………………………………………………

Alamat : Rumah : ………….....................................................

Telp/Hp : …...............................................................
Email : …...............................................................
Tempat praktik : ...................................................................
Telp/Hp : …...............................................................

Oleh karena yang bersangkutan telah memenuhi capaian 25 Satuan Kredit Profesi
(SKP) yang didapat selama 5 (lima) tahun, terhitung mulai tgl .......... s.d. ......... dan
ketentuan lain yang dipersyaratkan dalam rangka penerbitan dokumen berupa:

SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT

dengan ini kepadanya direkomendasikan untuk dapat mengajukan permohonan

seperti dimaksud di atas kepada Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia/Konsil
Keperawatan. *)

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
.....................................

Dewan Pengurus Wilayah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Provinsi …………………….
Ketua Sekretaris

………………………… ………………………………
NIRA : NIRA :

Tembusan :
1. DPP PPNI
2. DPD PPNI Kabupaten/Kota …….
3. Pertinggal

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 30