SURAT PERNYATAAN

PENGAJUAN DISPENSASI PEMBAYARAN BIAYA KULIAH

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Registrasi Semester Genap pada
Tahun Akademik 2020 / 2021 , maka dengan ini saya:

Nama : Ervin Saiful Rizal

NPM : 3120600010
Prodi/Fak : Pemanfaatan Sumberdaya Perikanan/Perikanan
Alamat : UPTD Unit Pelelangan Ikan Dinas Perikanan Kabupaten
Pemalang
No HP : 082226941643

Mengajukan permohonan dispensasi waktu pelunasan pembayaran biaya kuliah untuk:

Semester : Genap (2020/2021)

Total Tagihan : Rp. 2.990.000
Yang dapat dibayarkan : Rp. 2.000.000

Dan selanjutnya kekurangan biaya akan dilunasi pada tanggal 15 Bulan April Tahun
2021.

Demikian pengajuan ini dibuat dan apabila dikemudian hari seluruh pembayaran tidak
dilunasi sesuai dengan waktu yang telah ditentukan diatas, maka saya siap
menanggung risiko sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui, Pemalang,...............................2021
Kepala UPTD Unit Pelelangan Ikan Pemohon,
Dinas Perikanan Kabupaten Pemalang

Materai
6000

Ervin Saiful Rizal

Hadi Prajitno, S.St.Pi, M.Pi
NIP. 19820611 200903 1 003