OLEH

Nama : Purwadi
Nim : 193057

INSTITUT TEKNOLOGI, SAINS DAN KESEHATAN

RS dr. SOEPRAOEN MALANG TAHUN 2020

 LEMBAR DATA KLIEN
Nama : Tn. Rey No. Register :005
Tgl. Lahir / Umur : Jakarta, 20 Januari 1995 ( 26 tahun ) Tgl. Datang pertama :4 Maret 2021
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai bank
Alamat : Perumahan Puri Harmoni blok i5 no.02 kel. Bakung ,Kec.Rajeg Banten
Nomer Telepon : 085813519334

PEMERIKSAAN PENGAMATAN (INSPEKSI)

Pemeriksaan Shen:
Cahaya mata : Bersinar
Warna wajah : Pucat
Mimik muka : Tidak ceria
Kesadaran : Kesadaran penuh
Bahasa / Bicara : Jelas, nyambung
Kondisi tubuh : Otot daging belum berkurang
Refleksi gerak / tingkah laku : tidak, lincah,leluasa

Pemeriksaan Wajah:
Warna kulit wajah : tidak cerah
Kesegaran kulit wajah : tidak segar
Topografi organ pada wajah :

Kantung mata

Keadaan Tubuh :
Bentuk tubuh :
Gerakan kegiatan tubuh (sikap / pose) :
- Ketika berdiri : Dapat berdiri dengan tegap, tidak membungkuk, tidak goyang, tidak gemetar
- Ketika berjalan : Tegap, dapat berjalan dengan lancar, tidak membungkuk, tidak gemetar, tidak
menyeret
- Ketika duduk : : Tegap, tidak membungkuk, tidak mendongak, tidak mencarisandaran
- Ketika berbaring : Dapat berbaring dengan bebas atau lurus kesegala arah, tidakmeringkuk
Kepala :
- Bentuk dan kondisi pose kepala : Simetris, seimbang dengan tubuh, tidak adabenjolan

- Gerakan kepala : Mampu bergerak bebas atauleluasa

Rambut :
- Warna : Hitam
- Bentuk : Ikal
- Kelebatan : Lebat
- Kelembaban : Lembab
Bagian Wajah :
- Bengkak : : Tidak ada bengkak

- Kelumpuhan : : Tidak ada kelumpuhan

- Mimik : Kurang Ceria
Leher (Depan) :
- Benjolan : Tidak ada benjolan
- Saluran nafas : Lurus ditengah
- Nadi di leher : Tidak tampak membesar
- Tengkuk (Belakang) : Tidak ada bengkak /benjolan

Mata :
- Warna : Putih bersih

- Bentuk : Tidak melotot, tidakcowong

- Gerakan : Mampu bergerak bebas (lincah danleluasa)

-
Telinga :

- Warna dan kesegaran : Segar kemerahan

- Bentuk : Simetris, seimbang dengankepala

- Cairan keluar dari telinga : tidak ada cairan yang keluar daritelinga
Hidung :
- Bentuk dan Warna : Simetris, seimbang dengan kepala, segarkemerahan
- Cairan keluar dari hidung : Tidak ada cairan keluar darihidung
Mulut / Bibir :
- Warna dan kesegaran : Merah kehitaman, lembabsegar
Gusi :

- Warna : Merahmuda
- Perubahan pathologis : Tidak ada perubahan patologis pada gusi

Tenggorokan :
- Warna : Merah muda
- Perubahan pathologis : Tidak ada perubahan patologis pada gusi
 Kulit
- Warnadankesegaran : sawomatang, lembab (tidak kering)segar
- Bentukluar : halus tidakbersisik
- Perubahanpathologis:
- chickenpox : Tidak adachickenpox
- spot/rash : Tidak ada spot /rash
- miliariaalba : Tidak ada miliariaalba
- carbuncle, cellutitis, furuncle, boil : Tidak ada carbuncle, cellutitis, furuncle,boil
PEMERIKSAAN PENDENGARAN (AUSKULTASI) dan PENCIUMAN (OLFAKSI)
Pendengaran (Auskultasi)
- Keluarnyasuara : Tidak terlalu lantang,jelas

- Bicara : Jelas dannyambung

- Pernafasan : Halus

- Bersin : Tidak adabersin

- Batuk : Tidak adabatuk

- Muntah : Tidak adamuntah

- Cegukan : Tidak adacegukan

- Sendawa : Tidak adasendawa

- Sighing (MenarikNafas Panjang) : Tidak adasighing

- Suarausus: : Tidak terdengar suarausus

Penciuman (Olfaksi)
- Baumulut : Tidak ada baumulut

- Bau hidung : Tidak ada bauhidung

- Baukeringat : Tidak ada baukeringat

- Bau badan : Tidak ada baubadan

- Bau dari bahanekskresi (excreta) : Tidak ada tercium bau dari bahan ekskresi(excreta)

PEMERIKSAAN WAWANCARA (ANAMNESIS)

Keluhan Utama : Sesak nafas satu bualan yang lalu
Keluhan Tambahan : Mudah lelah
Sejarah Penyakit Sekarang :

Keadaan terjadinya penyakit : (kapan terjadinya, mendadak / perlahan, sebab terjadi / pencetus (yang
diperkirakan sendiri oleh penderita), kondisi awal gejala, sifat dan lokasinya)
● Penyebab Faktor keturunan
 Perubahan keadaan penyakit : (wawancara atas kondisi utama dari perkembangan kondisi
penyakit yang terjadi, mulai dari awal terjadinya penyakit hingga datang ke Terapis: timbul
gejala utama apa saja, ada / tidak perubahan sifat serta derajat gejala yang dirasakan, dalam
kondisi apa gejala mereda / memberat, kapan terjadi (timbul) perubahan kondisi penyakit yang
baru (bila ada), apakah perubahan kondisi penyakit terjadi secara beraturan /tidak)

Apabila terlalu banyak aktivtas mudah lelah dan nafas sesak

● Perjalanan terapi yang pernah dilakukan : (dalam proses perjalanan penyakit pernah melakukan

tindakan pemeriksaan diagnosis / terapi apa saja, bagaimana kondisi terapi yang pernah
dilakukan, bagaimana hasil terapi yang pernah dilakukan)
Belum pernah terapi, belum pernah periksa kedokter, dan belum pernah minum obat.
●

Gejala Penyakit Sekarang:

● PanasDingin:
(hanya dingin tidak panas (demam) / hanya panas (demam) tidak dingin / panas (demam)
benci dingin / panas dingin silih berganti, dsb.)
Sore hari badan terasa hangat dan saat mulai menjelang magrib terkadang panas.

● Keringat:
(ada tidaknya keringat yang keluar pada Sindrom Biao-Li, kapan waktu keluarnya keringat,
lokasi keluarnya keringat, banyak sedikitnya keringat yang keluar, serta gejala ikutan utama
yang terjadi pada penderita, dsb.)
Berkeringat disaat tidur dan beraktifitas.

● Keluhan (Rasa / Sensasi) pada bagiantubuh:

● Kepala (sakit kepala, pusing, dsb.):
Tidak nyeri kepala
● Dada / Perut (dada berdebar, dada tertekan, dada sesak, nyeri ulu hati, perut kembung,
dsb.): Dada sesak nafas
● Tangan dan Kaki (nyeri, terasa berat, kesemutan, mati rasa,
dsb.): Telapak tangan dan telapak kaki sering terasa kesemutan
● Buang AirBesar:
(sifat bentuk, warna, bau, waktu, jumlah (volume) yang dikeluarkan, jumlah (frekwensi), rasa
ketika BAB, serta gejala yang mengikutinya, dsb. )
BAB lancar setiap pagi hari, setelah BAB terasa lega, tidak berbau menyengat, warna kuning kecoklatan.
● Buang AirKecil:
(sifat bentuk, warna, bau, waktu, jumlah (volume) yang dikeluarkan, jumlah (frekwensi), rasa
ketika BAK, serta gejala yang mengikutinya, dsb.)
 BAK warna kuning jernih, tidak berbau menyengat, setelah BAK terasa lega.

● KebiasaanMakan-Minum:
(nafsu makan, jumlah yang dikonsumsi, kecenderungan suka mengkonsumsi makanan / rasa
tertentu, dsb.)
Nafsu makan ada, jumlah yang dikonsumsi tidak bisa banyak, cenderung suka makan pedas, minum banyak
namun sedikit-sedikit tidak bisa langsung banyak namun sering minum karena sering merasa
haus,cenderung menyukai minuman hangat
Sejarah Keluarga :
Ada kake sesak nafas

Gejala Penyakit Sekarang :

● Panas Dingin :
(hanya dingin tidak panas (demam) / hanya panas (demam) tidak dingin / panas (demam) benci dingin /
panas dingin silih berganti,dsb.)
Tidak demam

● Keringat :
(ada tidaknya keringat yang keluar pada Sindrom Biao-Li, kapan waktu keluarnya keringat, lokasi keluarnya
keringat, banyak sedikitnya keringat yang keluar, serta gejala ikutan utama yang terjadi pada penderita, dsb.)
Keringat kalau beraktifitas

● Keluhan (Rasa / Sensasi) pada bagian tubuh :

● Kepala (sakit kepala, pusing, dsb.) : kepala tidak pusing

● Dada / Perut (dada berdebar, dada tertekan, dada sesak, nyeri ulu hati, perut kembung, dsb.) :
Dada terasa sesak
● Tangan dan Kaki (nyeri, terasa berat, kesemutan, mati rasa, dsb.) :
Tangan dan kaki tidak nyeri
● Buang Air Besar :
(sifat bentuk, warna, bau, waktu, jumlah (volume) yang dikeluarkan, jumlah (frekwensi), rasa ketika BAB,
serta gejala yang mengikutinya, dsb.)
BAB lancar dan longgar / lega tuntas

● Buang Air Kecil :

(sifat bentuk, warna, bau, waktu, jumlah (volume) yang dikeluarkan, jumlah (frekwensi), rasa ketika BAK,
serta gejala yang mengikutinya, dsb.)
Atidak sering kencing , tidak bau

● Kebiasaan Makan-Minum :
(nafsu makan, jumlah yang dikonsumsi, kecenderungan suka mengkonsumsi makanan / rasa tertentu, dsb.
Suka minum dan makanan yang hangat
● Rasa di Mulut :
Tidak kering dan tidak ada rasa pahit

7
● Rasa Haus (Masalah Tenggorokan) :
(ada tidaknya rasa haus, jumlah air yang dikonsumsi, kecenderungan suka mengkonsumsi minuman panas /
dingin, dsb.)
Suka minuman panas, suka minumkopi

● Pendengaran (Masalah Telinga) :

(pendengaran menurun, telinga berdenging, dsb.)
Telinga tidak berdenging

● Penglihatan (Masalah Mata) :

(penglihatan menurun, penglihatan kabur, rabun senja, rabun dekat / jauh, penglihatan ganda, mata gatal,
mata perih, mata nyeri, mata sepet, dsb.)
Penglihatan mata tidak kabur dan mata tidak berair

● Tidur :
(sulit memulai tidur, setelah tidur mudah terbangun, tidak bisa tidur dengan tenang, senang tidur, terganggu
mimpi, dsb.)
Tidur nyenyak

● Khusus Wanita :
Masalah Haid :
(siklus haid, jumlah hari haid, jumlah darah haid, warna darah haid, kwalitas darah haid, masalah gejala
ikutan, masalah nyeri haid, hari terakhir haid, umur ketika mulai haid, atau umur ketika berhenti haid)

Masalah Keputihan :
(jumlah, warna, bau, dan kwalitas / bentukan lain)

Masalah Kehamilan dan Persalinan :

(jumlah anak yang dilahirkan, masalah keguguran, kelainan saat kehamilan, kelainan saat persalinan,
kelainan setelah persalinan, dsb.)

8
● Masalah Khusus Pria :
(kemampuan seksual (impotensi, ejakulasi dini), seminal emisi, aktivitas seksual, dsb.)
Kemampuan seksual tidak ada keluhan

● Masalah Khusus Anak :

(kondisi masa kehamilan, masa persalinan, dan masa menyusui, kondisi bawaan (congenital), kondisi
pemeliharaan anak, gejala 5 lambat, gejala 5 lemas, kondisi immunisasi, sejarah terjangkit penyakit menular,
sejarah berhubungan dengan penyakit menular, pernah atau tidak pernah terkejut, kedinginan, dsb.)

PERABAAN (PALPASI)
● Perabaan daerah keluhan :
(nyeri tekan / enak tekan, ketegangan, benjolan, peningkatan / penurunan suhu)
Nyeri di tekan
ORGAN : Paru
MU-DEPAN : Zhongfu (LU 1)

SHU-BELAKANG : Feishu ( BL 13)

YUAN : Taiyuan (LU 9)

● Perabaan Titik Khusus :

ORGAN MU-DEPAN SHU-BELAKANG YUAN
Paru Zhongfu (LU 1) Feishu ( BL 13) Taiyuan (LU 9)
Usus besar Tianshu (ST 25) Dachangshu (BL 25) Hegu (LI 4)
Lambung Zhongwan (CV 12) Weishu (BL 21) Chongyang (ST 42)
Limpa Zhangmen (LR 13) Pishu (BL 20) Taibai (SP 3)
Jantung Juque (CV 14) Xinshu (BL 15) Shenmen (HT 7)
Usus Kecil Guanyuan (Cv 4) Xiaochangshu (BL 27) Wangu (SI 4)
Kandung Kemih Zhongji (CV 3) Pangguangshu (BL 28) Jinggu (BL 64)
Ginjal Jingmen (GB 25) Shensu (BL 23) Taixi (KI 3)
Pericardium Danzhong (CV 17) Jueyinshu (BL 14) Daling (PC 7)
San Jiao Shimen (CV 5) Sanjiaoshu (BL 22) Yangchi (TE 4)
Kandung Empedu Riyue (GB 24) Danshu (BL 19) Qiuxu (GB 40)
Hati Qimen (LR 14) Ganshu (BL 18) Taichong (LR 3)

● Perabaan Nadi :
Perabaan Nadi Umum : / lemah,
(mengambang / tenggelam, cepat / lambat, kuat / lemah, besar / kecil, dsb.)
Cun kiri nadi tenggelam kuat dalam
● Perabaan Nadi Khusus :
NADI TANGAN KANAN TANGAN KIRI
PASIEN PASIEN
CHI Ginjal Ginjal
9
 Usus Besar Kandung Kemih
Usus Kecil
GUAN Limpa Hati
Lambung Kandung Empedu

CUN Paru Jantung

10
PEMERIKSAAN PENGAMATAN (INSPEKSI) LIDAH
1. Otot Lidah / Badan Lidah :
- Bentuk : tidak gemuk tidak kurus
- Warna : merah muda
- Gerakan : leluasa
- Nadi di Bawah Lidah : kecil
2. Selaput Lidah / Lumut Lidah
- Ketebalan : tidak tebal
- Kelembaban : lembab
- Kebersihan (berminyak, busuk) : bersih
- Bentuk (terkelupas, kaca, peta, dsb.) :
- Warna : putih
3. Topografi Organ Zang Fu pada Lidah :

putih

DIAGNOSIS
Penyakit: paru / sesak nafas

Sindrom: Stagnasi Qi paru

11
TERAPI / PENGOBATAN

1. Prinsip Terapi dan Cara Terapi : akupuntur dan moksa

● Melancarkan paru
● Menguatkan Qi Paru

2. Pemilihan Alat :
● jarum akupuntur 1/5 cun , 1cun , ½ cun
● moksa

4. Pemilihan Titik dan Cara Manipulasi :

MU-DEPAN : Zhongfu (LU 1)
SHU-BELAKANG : Feishu ( BL 13)
YUAN : Taiyuan (LU 9) tonifikasi

Titikn simpton :
● Shensu (BL 23) untuk mengutkan ginjal, sehingga hawa udara yang ada di rongga atas / di dada
dapat turun kebawah dan menyebar keseluruh tubuh ,
● Taibai (SP 3) , Pishu (BL 20) untuk mengutkan limpa,
● shushanli ( ST 36 ) untuk mengutkan organ lambung.
Dimana sp dan st unsurnya adalah tanah , sehingga tanah bisa m,enghidupi logam
● Zhao Hai KI 6 + LU 7 ( Leiqui) untuk gangguan paru , tenggorokan sekat rongga dada dan
membuka pernafasan hidung
● Ren 17 titik dominan chi
● Sp 6 membantu metabolisme tubuh

Jenis manipulasi : Tonifikasi

4. Penentuan Jadwal : 3 kali seminggu

5. Anjuran dan Saran : makan dan minum jangan yang dingin
6. Prognosis : baik

12