CASE REPORT

REFLUKS LARINGOFARING
Oleh:

Aulia Ulfah Raydian

Preceptor:
dr. Nanang Suhana, Sp. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KL

RSUD PROVINSI Dr. H. ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
2019
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. ARS
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jalan Kiwi No. 56, Sidodadi, Kedaton, Bandar Lampung
No. RM : 353477
 Anamnesis

• Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada hari Selasa,

26 Februari 2019 pukul 11.00 WIB di Poliklinik THT RSUD
Abdul Moeloek

Keluhan Utama :

• Rasa tidak nyaman pada tenggorokan sejak 2 minggu

yang lalu

Keluhan Tambahan:

• Nyeri saat menelan, suara serak, batuk, rasa panas pada

dada
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke Poliklinik THT-KL dengan keluhan rasa tidak nyaman pada tenggorokan
sejak dua minggu yang lalu dan dirasa memberat, tenggorokannya terasa nyeri sehingga
membuat pasien sulit untuk menelan, tenggorokan gatal dan mendorong pasien untuk batuk
namun tidak dapat mengeluarkan dahak sehingga terasa mengganjal, suaranya menjadi
serak semenjak seminggu terakhir. Pasien mengaku memiliki riwayat maag sejak 2 tahun dan
pernah berobat ke dokter dan mengonsumsi antasida untuk mengobati maagnya dan
disarankan berobat kepada spesialis THT mengenai keluhan tenggorkannya. Pasien mengaku
keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan dan belum pernah mencoba untuk berobat.
Pasien mengaku tidak memiliki keluhan mengenai telinga maupun hidung.
 Riwayat penyakit dahulu

Keluhan serupa Riwayat maag Riwayat

sebelumnya (-) (+) Asma, alergi (-) Batuk pilek (-) hipertensi (-),
riwayat DM (-)

Riwayat penyakit keluarga

Keluhan serupa di keluarga (- Riwayat alergi (-), atopi (-) Riwayat hipertensi (-), riwayat
) DM (-)

Riwayat pekerjaan, sosial-ekonomi dan gaya hidup

Pasien seorang mahasiswa, memiliki pola makan yang tidak teratur, suka dengn makanan
pedas, jarang berolahrga dan pernah merokok, riwayat sering menyanyi (-), stres (+)
 REFLUX SYMPTOM INDEX (RSI)

Symptom Skor
Serak atau masalah dengan suara 3
Usaha membersihkan tenggorok 2
Lendir di tenggorok 2
Kesulitan menelan makanan/cairan 3
Batuk setelah makan 0
Sensasi sesuatu melekat pada tenggorok / gumpalan pada tenggorok 2
Kesulitan bernafas / episode tercekik 0
Batuk yang parah dan mengganggu 1
Rasa panas di perut, nyeri dada, rasa begah atau asam lambung meningkat 2

TOTAL SKOR 15
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
RR : 18 x/ menit
Suhu : 36,8 °C
BB : 55 Kg
TB : 155cm
Status Generalis
Kepala : normocephal, tidak ada kelainan
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik
Leher : pembesaran KGB leher (-), nyeri tekan (-)
Thoraks : Jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Tidak tampak edema tungkai, perfusi jaringan baik
 STATUS LOKALIS THT
KANAN TELINGA LUAR KIRI

Normotia Bentuk telinga luar Normotia

Normal, nyeri tarik (-), warna kulit Daun telinga Normal, nyeri tarik (-), warna kulit
sama dengan sekitarnya sama dengan sekitarnya

Warna kulit sama dengan sekitar, Preaurikular Warna kulit sama dengan sekitar,
nyeri tekan (-), fistel (-), abses (-) nyeri tekan (-), fistel (-), abses (-)

Normal, nyeri tekan (-), tidak ada Retroaurikular Normal, nyeri tekan (-), tidak ada
benjolan benjolan
Tidak ada Nyeri tekan tragus Tidak ada
Tidak ada Tumor Tidak ada
 KANAN LIANG TELINGA KIRI

Lapang, edem (-) Lapang/Sempit Lapang, edem (-)

Hiperemis (-) Warna Epidermis Hiperemis (-)

Tidak ada Sekret Tidak ada

Minimal Serumen Minimal

Tidak ditemukann Kelainan Lain Tidak ditemukan

 KANAN MEMBRAN TIMPANI KIRI

Intak Bentuk Intak

Putih mutiara Warna Putih mutiara

(+) arah jam 5 Reflek Cahaya (+) arah jam 7

Tidak ditemukan Perforasi Tidak ditemukan

Retraksi (-), buldging (-) Kelainan Lain Retraksi (-), buldging (-)
HIDUNG
KANAN HIDUNG LUAR KIRI
Warna sama dengan sekitarnya Kulit Warna sama dengan sekitarnya

Terletak di linea mediana nasi Dorsum nasi Terletak di linea mediana nasi

Nyeri tekan (-), krepitasi (-) Nyeri tekan, krepitasi Nyeri tekan (-), krepitasi (-)

Selulitis (-), edema (-) Ala nasi Selulitis (-), edema (-)
Tidak ditemukan Nyeri tekan frontal Tidak ditemukan
Tidak ditemukan Nyeri tekan maksila Tidak ditemukan
Normal, tidak sempit, simetris Nares anterior Normal, tidak sempit, simetris

Tidak ditemukan Tumor, fistel Tidak ditemukan

RHINOSKOPI ANTERIOR
Kanan Kiri
Lapang Cavum Nasi Lapang
Tidak ditemukan Sekret Tidak ditemukan
Tidak berbau Bau Tidak berbau
Normotrofi, warna sesuai Konka Inferior Normotrofi, warna sesuai warna
warna kulit kulit

Sulit dinilai Konka Media Sulit dinilai

Deviasi (-) Septum Nasi Deviasi (-)
Tidak ditemukan Krista, abses, massa Tidak ditemukan
Rhinoskopi Posterior (Nasofaring)
Tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN CAVUM ORIS
CAVUM ORIS Hasil Pemeriksaan
Mukosa hiperemis
Gingiva Ulkus (-), edema (-)
Gigi Karies dentis (-)
Lidah Bentuk normal, Atrofi papil (-)
Palatum Durum Permukaan licin
Palatum Mole Permukaan licin
Uvula Posisi letak tengah
Tumor Tidak ditemukan
FARING
FARING Hasil Pemeriksaan

Dinding Faring Tidak edema, tidak bergranular

Mukosa Hiperemis (+)

Uvula Ditengah

Arkus Faring Simetris, tidak hiperemis

Sekret Tidak ada

TONSIL
TONSIL Hasil Pemeriksaan

Pembesaran T1 – T1

Kripta Tidak melebar

Detritus Tidak ada

Perlekatan Tidak ada

Sikatrik Tidak ada

PEMERIKSAAN LARING (LARINGOSKOP
INDIRECT)
Pemeriksaan Laringofaring
 Mukosa : sedikit hiperemis (+) sedikit oedem (+), massa (-)

Pemeriksaan Laring
 Epiglotis : sedikit hiperemis (+)
 Plika vokalis : sedikit hiperemis (+) sedikit oedem (+)
Pemeriksaan Nervus Kranialis
Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

Inspeksi : tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening
Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, nyeri tekan (-)

PEMERIKSAAN ANJURAN
Laringoskopi direct (fiberoptic)
Uji pH esofagus 24 jam
DIAGNOSIS

Diagnosis Banding :
Laryngopharingeal Reflux
Laringofaringitis

Diagnosis Kerja :
Laryngopharingeal Reflux
TERAPI

Non Medikamentosa
Meminimalkan bersuara/berbicara
Tidak boleh menunda makan dan waktu makan harus teratur
Jika mual makan sedikit-sedikit tetapi sering
Makanan berlemak, pedas, asem, kafein dan soda dikurangi
Setelah makan tidak boleh langsung berbaring. Harus duduk dahulu selama 30 menit.
Usahakan tidur setelah 3 jam makan terakhir.
Istirahat yang cukup
Minum obat teratur
Kontrol kembali jika keluhan membera
TERAPI
Medikamentosa
• PPI : Omeprazole 1x 20mg (8 minggu)

• Ranitidin 2 x150mg
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI REFLUKS LARINGOFARING
(LPR)
Aliran balik (retrogard) isi perut ke laring dan faring
• Karena kelemahan sfingter esophagus atas
• Sering pada siang hari
• Mukosa laring dan faring tidak punya mekanime
pelindung sebagaimana pada esophagus sehingga
mudah teriritasi
Bedakan dengan GERD
Adalah aliran asam lambung kembali ke kerongkongan.
Disebabkan oleh disfungsi sfingter esofagus bawah dan
disfungsi mekanisme pengosongan lambung
Biasa pada malam hari
25
EPIDEMIOLOGI
15-20% pasien yang datang ke otolaryngologist
mengeluh batuk kronis, sensasi globus,
dysphonia, atau sakit tenggorokan
LPR didiagnosis sekitar 10% dari pasien yang
datang ke klinik otolaringologi, dan >50%
pasien yang datang dengan keluhan suara
40% pasien LPRD dilaporkan mempunyai gejala
khas GERD, seperti rasa panas
tumpang tindih yang signifikan antara gejala LPR
dan penyakit lain, LPR harus dicurigai jika
ditemukan edema atau eritema pada laring
26
 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO
ETIOLOGI
Masalah pada LES (hiatus
hernia), pengosongan lambung
yang lambat (obstruksi, diet
(lemak), tembakau, dan FAKTOR RISIKO
alkohol), masalah dengan
kontraksi saluran makanan Gaya hidup seperti makan berlebih, merokok,
(motilitas esofagus yang alkohol, obat-obatan.
abnormal karena penyakit
neuromuskular, laringektomi, Individu yang menggunakan suara mereka secara
sering dan keras, seperti guru dan penyanyi
etanol)
Peningkatan tekanan intraabdominal karena
Penurunan resistensi mukosa kehamilan, obesitas, makan yang berlebihan,
karena radioterapi rongga minuman karbonasi.
mulut, radioterapi esofagus,
xerostomia. Hipersekresi asam lambung atau pepsin karena
stress, obat-obatan, alkohol, diet.

27
 PATOFISIOLOGI
2 Hipotesa
 Asam-pepsin menyebabkan kerusakan secara langsung ke
laring
 Asam di esofagus distal → refleks vagal-mediated →
bronkokonstriksi dan throat clearing dan batuk kronik, yang
akhirnya menyebabkan lesi mukosa jaringan di sekitarnya
Pada saluran pencernaan bagian atas, terdapat 4
barier fisiologis untuk melindungi saluran dari
cedera refluks yaitu:
Sfingter esofagus bagian bawah
Fungsi motor esofagus dengan pembersihan asam
Resistensi jaringan mukosa esophagus
Sfingter esofagus bagian atas
• Epitel pernapasan yang bersilia pada laring posterior
→ disfungsi dari → stasis dari mucus.
• Akumulasi dari mukus menyebabkan sensasi post-
nasal drip →“throat clearing”.
• Iritasi zat refluks → laringospasme → batuk kronik
dan tersedak karena sensitivitas pada ujung sensorik
laring meningkat akibat inflamasi lokal.
Kombinasi dari faktor-faktor
tersebut menyebabkan edema pita
suara, ulkus kontak, dan granuloma,
kemudian menghasilkan gejala yang
berhubungan dengan LPR yaitu
suara serak, globus faringeus, dan
nyeri tenggorokan
28
 Suara
serak
Sakit Throat
tenggorokan clearing

Batuk Sensasi
kronis globus
GEJALA

Laringospasme,
bronkospasme, Disfagia
wheezing

Post nasal
Halitosis
drip 29
 PERBEDAAN LPR dan GERD
GERD LPR
Heartburn + -
Esofagitis + Jarang

- Selalu laringitis
Laringitis
(kecuali sangat parah) posterior

Perubahan Suara - +

Abnormalitas
LES UES
Spincter
Nokturnal/saat
Refluks Siang hari/saat berdiri
berbaring 30
 Belafsky dkk mengembangkan sembilan item kuesioner (Reflux Symptom Index [RSI]) untuk
penilaian gejala pada pasien dengan penyakit refluks yang dapat selesai dalam waktu kurang dari
1 menit. Skala untuk setiap individu rentang item dari 0 (tidak ada masalah) hingga 5 (masalah
serius), dengan skor maksimum 45. Skor RSI > 13 dianggap abnormal 31
 PEMERIKSAAN LARINGOSKOPI

Pemeriksaan laring → edema dan eritema, khususnya

di bagian posterior. Granuloma, tukak kontak, dan
pseudosulcus (infraglotis edema) juga sering ditemukan
Reflux → berhubungan dengan stenosis subglotis,
spasme laring, obstruktif sleep apnea, bronkiektasis,
dan rhinitis atau rinosinusitis kronis

Belafsky dkk mengembangkan Skor Pencapaian

Reflux (RFS) berdasarkan temuan laringoskopi
fiberoptik.
Skala ini mengevaluasi delapan item yang terdiri dari
yang paling umum temuan laringoskopi pada pasien
dengan LPR yaitu edema subglotis, hilangnya
ventrikel, eritema atau hyperemia, edem pita vocal,
edema laring generalisata, commissure posterior
hipertrofi, jaringan granuloma atau granulasi, dan
lendir berlebih di laring.
Setiap item dinilai sesuai keparahan, lokasi, dan ada
atau tidaknya, untuk skor total dari 26.
Pasien yang menyajikan skor 7 atau lebih tinggi
diklasifikasikan memiliki LPR
32
LARING
NORMAL

33
 PH MONITORING

Pemantauan Ambulatory 24-jam dual-probe

pH dianggap standar emas untuk diagnosis
LPR, namun metode ini bisa salah/tidak
sesuai karena hasil positif palsu dapat
terjadi karena artefak di probe atas, dan
hasil negatif palsu dapat terjadi sebagai
akibat karakter episode refluks yang
intermiten.
Meskipun ada kontroversi, LPR terjadi ketika
pH proksimal menurun menjadi <4 selama
atau segera setelah paparan asam distal
(dekat sfingter esofagus bawah)

34
 PENATALAKSANAAN
Penurunan berat badan PPI: Omeprazole, Esomeprazole, Memperbaiki barier

PEMBEDAHAN
EDUKASI

MEDIKAMENTOSA
Menghentikan kebiasaan merokok Lansoprazole antireflux di persimpangan
Menghindari alkohol H2-receptor blocker: Ranitidine, gastroesofagus dan
Cimetidine mencegah refluks isi perut,
Membatasi konsumsi coklat,
makanan berlemak, buah-buahan Prokinetic agents: Tegaserod, sehingga mencegah asam
asam, minuman berkarbonasi, Metoclopramide, Domperidone dan bahan nonacidic kontak
makanan pedas, anggur merah, Mucosal cytoprotectants: Sucralfat dengan mukosa
kafein, dan makan terlalu malam laringofaring.
Mengkonsumsi obat-obatan secara
teratur dan tepat waktu (30-60
menit sebelum makan untuk PPI) Fundoplikasi
Laparoskopi atau Nissen
adalah perawatan bedah
untuk GERD dan
menghasilkan hasil yang
dapat diandalkan. Namun,
perannya dalam
pengelolaan LPR tidak pasti.

35
PENATALAKSANAAN
MEDIKAMENTOSA
Respon positif terhadap percobaan 4 bulan 40 mg PPI dua kali sehari menegaskan
diagnosis LPR.
Bukti klinis menunjukkan bahwa intervensi farmakologis harus terdiri dari minimal 3 bulan
perawatan dengan PPI yang diberikan dua kali sehari (omeprazole 40 mg atau setara
PPI), 30 hingga 60 menit sebelum makan. Meskipun kebanyakan pasien menunjukkan
perbaikan gejala dalam 3 bulan, resolusi gejala dan laring umumnya membutuhkan waktu
6 bulan.
Berdasarkan penelitian lainnya, disebutkan pengobatan antireflux maksimum terdiri dari
gabungan pemberian PPI dua kali per hari (sebelum sarapan dan makan malam) dan
antagonis reseptor H2 sebelum tidur. Meskipun rejimen ini menghasilkan penekanan asam
yang lebih besar dari perawatan medis sebelumnya, tingkat kegagalannya masih signifikan
(10 hingga 17%). Menambahkan H2RA ke terapi PPI adalah praktik yang umum pada
pasien dengan Nocturnal acid breakthrough (NAB). Gejala pharyngeal, laryngeal, dan
esophageal membaik setelah menggunakan penambahan dosis saat waktu tidur pada
H2RA. Oleh karena itu, pemberian PPI dengan dosis tambahan waktu tidur H2RA
dianggap sebagai pengobatan yang efektif dari LPR.
ANALISIS KASUS

Symptom
Serak atau masalah dengan suara
Usaha membersihkan tenggorok
Lendir di tenggorok
Kesulitan menelan makanan/cairan
Batuk setelah makan
Sensasi sesuatu melekat pada tenggorok /
gumpalan pada tenggorok
Kesulitan bernafas / episode tercekik
Batuk yang parah dan mengganggu
Rasa panas di perut, nyeri dada, rasa
begah atau asam lambung meningkat
TOTAL SKOR
Kasus
Skor
3
2 • keluhan rasa tidak nyaman
2 pada tenggorokan sejak dua
3 minggu yang lalu dan dirasa
0 memberat, tenggorokannya
2 terasa nyeri sehingga
membuat pasien sulit untuk
0 menelan, tenggorokan gatal
1 dan mendorong pasien untuk
2 batuk namun tidak dapat
mengeluarkan dahak
15 sehingga terasa mengganjal,
suaranya menjadi serak
semenjak seminggu terakhir
 FAKTOR RESIKO

Kasus Teori

• Pasien seorang • Gaya hidup seperti

mahasiswa, memiliki makan berlebih,
pola makan yang tidak merokok, alkohol, obat-
teratur, suka dengn obatan.
makanan pedas, jarang • Hipersekresi asam
berolahrga dan pernah lambung atau pepsin
merokok, riwayat sering karena stress, obat-
menyanyi (-), stres (+) obatan, alkohol, diet.
DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik dapat dilakukan
dengan menggunakan pemeriksaan
laringoskop indrect maupun
laringoskop direct atau endoskopi
laring dengan fiberoptic. Selain
pemeriksaan fisik, diperlukan juga
pemeriksaan pH esofagus 24 jam
yang merupakan gold standar untuk
diagnosis LPR.
Pada pasien ini tidak dilakukan
pemeriksaan laringoskop indirect.
Namun apabila menggunakan hasil
pemeriksaan laringoskop direct,
secara teori apabila skor > 7, maka
secara klinis pasien mengarah ke
LPR.
TATALAKSANA
Tatalaksana medikamentosa Pada pasien diberikan obat golongan PPI
dan H2 receptor blocker yaitu
pada LPR secara teori adalah:
 PPI: Omeprazole, Esomeprazole, omperazol 2x20 mg
Lansoprazole  ranitidin 2x150 mg
 H2-receptor blocker: Ranitidine, Cimetidine
 Prokinetic agents: Tegaserod,
Metoclopramide, Domperidone
 Mucosal cytoprotectants: Sucralfat
TATALAKSANA
PPI merupakan first choice dalam penatalaksanaan LPR
PPI yang digabungkan dengan H2 receptor blocker merupakan
pengobatan yang efektif untuk LPR
TERIMAKASIH