LEMBAR DATA KLIEN

Nama : Dhanisah Nur Afif No. Register : 20210501001329

Tgl. Lahir / Umur : 14 November 2002 Tgl. Datang pertama : 1 Mei 2021
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Gamping Kidul 03/16
Nomer Telepon : 087803850825

PEMERIKSAAN PENGAMATAN (INSPEKSI)

Pemeriksaan Shen:
Cahaya mata : Sayu
Mimik muka : Segar
Kesadaran : Penuh
Bahasa / Bicara : Jelas, nyambung
Kondisi tubuh : Otot daging tidak berkurang
Refleksi gerak / tingkah laku : Gerak leluasa

Pemeriksaan Wajah:
Warna kulit wajah : Tidak cerah
Kesegaran kulit wajah : Segar
Topografi organ pada wajah : Cerah, gelap, jerawat

Keadaan Tubuh :
Bentuk tubuh :
Gerakan kegiatan tubuh (sikap / pose) :
- Ketika berdiri : dapat berdiri dengan tegap
- Ketika berjalan : dapat berjalan dengan lancar
- Ketika duduk : tegap tidak membungkuk
- Ketika berbaring : dapat berbaring dengan bebas

1
Kepala :
- Bentuk dan kondisi pose kepala : simetris
- Gerakan kepala : dapat bergerak bebas/ leluasa
Rambut :
- Warna : hitam
- Bentuk : lurus
- Kelebatan : lebat
- Kelembaban : lembab
Bagian Wajah :
- Bengkak : tidak ada bengkak
- Kelumpuhan : ada kelumpuhan
- Mimik : kurang ceria
Leher (Depan) :
- Benjolan : tidak ada benjolan
- Saluran nafas : lurus ditengah
- Nadi di leher : tidak tampak membesar
Tengkuk (Belakang) : tidak ada benjolan

Mata :
- Warna : putih bersih
- Bentuk : tidak melotot, tidak cowing
- Gerakan : bergerak bebas
Telinga :
- Warna dan kesegaran : segar kemerahan
- Bentuk : simetris dengan kepala
- Cairan keluar dari telinga : tidak ada
Hidung :
- Bentuk dan Warna : simetris seimbang dengan kepala, kemerahan
- Cairan keluar dari hidung : tidak ada
Mulut / Bibir :
- Warna dan kesegaran : kemerahan, lembab segar
Gusi :
- Warna : merah muda
- Perubahan pathologis : tidak ada perubahan patologis
Tenggorokan :
- Warna : merah muda
- Perubahan pathologis : tidak ada perubahan patologis

2
Kulit :
- Warna dan kesegaran : kuning langsat, lembab tidak kering
- Bentuk luar : halus tidak bersisik
- Perubahan pathologis :
- chickenpox : tidak ada chickenpox
- spot / rash : tidak ada spot / rash
- miliaria alba : tidak ada miliaria alba
- carbuncle, cellutitis, furuncle, boil : tidak ada carbuncle, cellutitis, furuncle, boil
PEMERIKSAAN PENDENGARAN (AUSKULTASI) dan PENCIUMAN (OLFAKSI)
Pendengaran (Auskultasi)
- Keluarnya suara : tidak terlalu lantang/ keras
- Bicara : jelas dan nyambung
- Pernafasan : halus
- Bersin : tidak ada bersin
- Batuk : tidak ada batuk
- Muntah : tidak ada muntah
- Cegukan : tidak ada cegukan
- Sendawa : tidak ada sendawa
- Sighing (Menarik Nafas Panjang) : tidak ada sighing
- Suara usus : tidak terdengar suara usus
Penciuman (Olfaksi)
- Bau mulut : tidak ada bau mulut
- Bau hidung : tidak ada bau hidung
- Bau keringat : tidak ada bau keringat
- Bau badan : tidak ada bau badan
- Bau dari bahan ekskresi (excreta) : tidak ada bau dari bahan ekskresi

PEMERIKSAAN WAWANCARA (ANAMNESIS)

Keluhan Utama :
Kelemahan otot dan syaraf wajah

Keluhan Tambahan :
Pasien dengan umur 19 tahun datang ke klinik dengan keluhan kelemahan otot dan syaraf wajah. Pasien
mengatakan sudah -+ 4 tahun mengalami keluhan tersebut.

3
Sejarah Penyakit Sekarang :
 Keadaan terjadinya penyakit :
4 tahun yang lalu pasien mendadak mengalami bells palsy ketika pulang dari sekolah karena cuaca yang
dingin.

 Perubahan keadaan penyakit :

Wajah terasa berat ketika terlalu banyak terpapar angina.

 Perjalanan terapi yang pernah dilakukan :

Sebelumnya pasien pernah menjalankan fisioterapi.

Sejarah Penyakit Dahulu :

 Kondisi kesehatan dahulu :
Tidak ada

 Sejarah tertular penyakit menular serta kondisi immunisasi :

Tidak ada

 Sejarah penyakit lainnya :

Tidak ada

Sejarah Pola Hidup Pribadi Penderita :

 Tempat lahir, tempat tinggal sekarang, dan tempat yang pernah disinggahi :
Tidak pernah

 Sifat pekerjaan yang dilakukan, sifat kerja-istirahat, sifat kehidupan sehari-hari :

Belum bekerja

 Sifat kebiasaan pola makan-minum :

makan normal 3x1, minum 1,5-2 liter

 Sejarah pernikahan / melahirkan (khusus wanita) :

Belum menikah

 Kondisi kejiwaan :
normal
4
5
Sejarah Keluarga :
Tidak ada

Gejala Penyakit Sekarang :

 Panas Dingin :
Tidak ada dingin dan panas
 Keringat :
Tidak ada keringat
 Keluhan (Rasa / Sensasi) pada bagian tubuh :
 Kepala (sakit kepala, pusing, dsb.) : tidak ada sakit kepala/pusing

 Dada / Perut (dada berdebar, dada tertekan, dada sesak, nyeri ulu hati, perut kembung, dsb.) :
tidak ada dada berdebar, dada tertekan, dada sesak, nyeri ulu hati, perut kembung

 Tangan dan Kaki (nyeri, terasa berat, kesemutan, mati rasa, dsb.) : tidak ada nyeri, terasa berat,
kesemutan, mati rasa

 Buang Air Besar :

1xsehari, padat, lonjong, normal
 Buang Air Kecil :
3-4 x sehari, kuning jernih, bak malam 1x
 Kebiasaan Makan-Minum :
Nafsu makan baik, makanan normal, berkuah, cenderung rasa pedas
 Rasa di Mulut :
Tidak ada rasa pahit dimulut
 Rasa Haus (Masalah Tenggorokan) :
Minum 1,5-2 liter, air putih, cenderung hangat

 Pendengaran (Masalah Telinga) :

Pendengaran normal, tidak berdenging
 Penglihatan (Masalah Mata) :
Penglihatan normal
 Tidur :
Bisa tidur dengan tenang
 Khusus Wanita :

6
  Masalah Haid :
Usia haid pertama 14 th, siklus 28 hari, lama haid 7 hari, teratur, ada nyeri perut, nyeri pinggang,
warna mens merah, ada gumpalan darah,

Masalah Keputihan :
Ada keputiihan warna bening, tidak ada bau, tidak ada gatal

Masalah Kehamilan dan Persalinan :

(jumlah anak yang dilahirkan, masalah keguguran, kelainan saat kehamilan, kelainan saat
persalinan, kelainan setelah persalinan, dsb.)

 Masalah Khusus Pria :

(kemampuan seksual (impotensi, ejakulasi dini), seminal emisi, aktivitas seksual, dsb.)

 Masalah Khusus Anak :

(kondisi masa kehamilan, masa persalinan, dan masa menyusui, kondisi bawaan (congenital),
kondisi pemeliharaan anak, gejala 5 lambat, gejala 5 lemas, kondisi immunisasi, sejarah terjangkit
penyakit menular, sejarah berhubungan dengan penyakit menular, pernah atau tidak pernah
terkejut, kedinginan, dsb.)

PERABAAN (PALPASI)
 Perabaan daerah keluhan :
Enak saat ditekan
 Perabaan Titik Khusus :
ORGAN MU-DEPAN SHU-BELAKANG YUAN
Paru Zhongfu (LU 1) Feishu ( BL 13) Taiyuan (LU 9)
Usus besar Tianshu (ST 25) Dachangshu (BL 25) Hegu (LI 4) 
Lambung Zhongwan (CV 12) Weishu (BL 21) Chongyang (ST 42)
Limpa Zhangmen (LR 13) Pishu (BL 20) Taibai (SP 3)
Jantung Juque (CV 14) Xinshu (BL 15) Shenmen (HT 7)
Usus Kecil Guanyuan (Cv 4) Xiaochangshu (BL 27) Wangu (SI 4)
Kandung Kemih Zhongji (CV 3) Pangguangshu (BL 28) Jinggu (BL 64)
Ginjal Jingmen (GB 25) Shensu (BL 23) Taixi (KI 3)
Pericardium Danzhong (CV 17) Jueyinshu (BL 14) Daling (PC 7)
San Jiao Shimen (CV 5) Sanjiaoshu (BL 22) Yangchi (TE 4)
Kandung Empedu Riyue (GB 24) Danshu (BL 19) Qiuxu (GB 40)
Hati Qimen (LR 14) Ganshu (BL 18) Taichong (LR 3)

 Perabaan Nadi :
Perabaan Nadi Umum :
7
 Kedalaman nadi normal, kecepatan nadi lambat, ukuran nadi normal, kekuatan nadi kuat normal,
jenis nadi abnormal

 Perabaan Nadi Khusus :

NADI TANGAN KANAN TANGAN KIRI
PASIEN PASIEN
CHI Ginjal Lemah Ginjal Lemah
Usus Besar Kuat Kandung Kemih Lemah
Usus Kecil Kuat
GUAN Limpa Lemah Hati Lemah
Lambung Kuat Kandung Empedu Kuat

CUN Paru Lemah Jantung Lemah

8
PEMERIKSAAN PENGAMATAN (INSPEKSI) LIDAH
1. Otot Lidah / Badan Lidah :
- Bentuk : gemuk
- Warna : merah pucat
- Gerakan : dapat digerakkan dengan bebas
- Nadi di Bawah Lidah : tidak Nampak membesar
2. Selaput Lidah / Lumut Lidah
- Ketebalan : tipis
- Kelembaban : lembab
- Kebersihan (berminyak, busuk) : bersih
- Bentuk (terkelupas, kaca, peta, dsb.) : utuh
- Warna : putih
3. Topografi Organ Zang Fu pada Lidah :

DIAGNOSIS
Penyakit:
Bells Palsy

Sindrom:
1. PPL angina dingin
2. Akumulasi lembab
3. Defisiensi Qi limpa

9
TERAPI / PENGOBATAN

1. Prinsip Terapi dan Cara Terapi :

 Mengusir angin dingin
 Mengusir lembab
 Tonifikasi Qi limpa
2. Pemilihan Alat :
 Elektrostimulator
 TDP / IR
3. Pemilihan Titik dan Cara Manipulasi :
Titik Utama (Simtomatik) :
 BL 2 (cuanshu)
 TE 23 ()
 ST 4 (dicang)
 GV 26 (ren cung)
 LI 4 (hegu)
 TE 6 (waiguan)
 EX HN 19 (jiachengjiang)
Titik Diferensial ( kausatif) :
 EX HN 4 (yuyao)
 LI 20 (yingxuang)
4. Penentuan Jadwal :
Terapi Akupunktur dilaksanakan setian 2 hari sekali
5. Anjuran dan Saran :
 Mengurangi paparan angin / pendingin ruangan
 Latihan menggerakkan otot wajah
 Massage area wajah
 Mengunyah permen karet
6. Prognosis :
Baik

10