No Kode Belanja Pekerjaan

1 2 3

1 x.xx x.xx.xx xx xx 5.2 x xx xx xxxxxxxxx

2 1.20 1.20.03 37 01 5.2 3 10 15 Pembangunan Jalan AA

4
5

Lembar DPPA yang memuat paket A. Kontrak/SPK terdiri dari: 1. Cover; 2. Halaman jenis kontrak; 3 Hal
pekerjaan saja B. Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK);
C. Syarat-Syarat Umum Kontrak;

TATA CARA PENGISIAN KOLOM

No No. Kolom
1 Pengisian data harus dilakukan dengan akurat, lengkap, rapi dan
Semua cell data ditulis dalam satu cell (tidak di "merge" atau dipecah dalam

2 Harus diisi lengkap sesuai dengan kode rekening yang tertera dalam
2 (B,C,D,E,F,G,H,I) cell
3 17; 21; 27; 29; Harus diisi sesuai nama paket pekerjaan yang tertera dalam kontra
5; 10; 11; 13; 3
4 33; 34; 36; 40; 41; 47; 50; 54; Harus diisi sesuai dengan nomor dokumen yang dimaksud
55; 57; 60; 63; 66; 69; 72; 75;
5 77; 79 Format penulisan tanggal: Sebelum melakukan pengisian data, haru
5; 10; 11; 13; 17; 21; 26; 27; Cells" ==> "Number" ==> "Custom". Pada kotak "Type" ketikkan "
30; 31; 34; 35; 37; 41; 42; 44; Contoh: 28 Oktober 2018 diinput dengan cara mengetikkan 28/10/2
47; 50; 53; 56; 59; 62; 64 2018

6 Harus diisi dengan nama lengkap kontraktor pelaksana. Bila penye

7

7 8 Harus diisi dengan jenis kontrak, apakah unit price; lumpsum; at

8 Harus diisi sesuai dengan yang tertera dalam dokumen kontrak aw
9; 10; 11

9 (12;13;14;15) ; (16;17;18;19) ; Harus diisi bila terdapat perubahan kontrak/amandemen/addendum

(20;21;22;23) final (20;21;22;23)

10 28 s.d. 34 Harus diisi sesuai jaminan pelaksanaan yang paling akhir

11 46 s.d. 55 Harus diisi bila kontraktor menerima uang muka pekerjaan
12 Harus diisi sesuai urutan pembayaran termyn. Pembayaran termy
56 s.d. 67 60.

13 76; 77 Harus diisi sesuai dokumen Berita Acara Serah Terima Pertama
14 78; 79 Harus diisi sesuai dokumen Berita Acara Serah Terima Final
15 83 Isi sesuai dengan informasi lain yang terkait
 DATA REALISASI BELANJA MODAL
Pada OPD: ......................................

Kontrak
Jenis Pengadaan
(Tender,Pengadaan/Penunjukan
Langsung, Swakelola) Nomor Tanggal

4 5

xxxxxxxxx xxxxxxxxx tgl-bln-thn

Tender 03/SPK/PL-PSAB/VII/2019 23-May-2018

. Cover; 2. Halaman jenis kontrak; 3 Halaman Para Pihak; 4. Halaman Nilai Kontrak; 5. Halaman Jangka Waktu Pelaksanaan
rak (SSKK);
ak;

Cara Pengisian
an dengan akurat, lengkap, rapi dan konsisten. Misalnya untuk satu objek yang sama harus diisi dengan penulisan
idak di "merge" atau dipecah dalam beberapa cell)

ngan kode rekening yang tertera dalam DPA/DPPA/Penjabaran LRA. Isi sesuai kolom yang disediakan tanpa dilaku

t pekerjaan yang tertera dalam kontrak

mor dokumen yang dimaksud

ebelum melakukan pengisian data, harus dipastikan "cell" yang akan diisi memiliki format tanggal "dd-mmm-yyyy" (Kli
Custom". Pada kotak "Type" ketikkan "dd-mmm-yyyy").
nput dengan cara mengetikkan 28/10/2018 atau 10/28/2018 sehingga setelah ditekan "Enter" tampilan cell akan mun

gkap kontraktor pelaksana. Bila penyedia merupakan kontraktor kerjasama (KSO) ditulis CV ABCDE-PT XYZRT

rak, apakah unit price; lumpsum; atau Gabungan

ng tertera dalam dokumen kontrak awal, Surat Perintah Mulai Kerja, atau Surat Penyerahan Lapangan

bahan kontrak/amandemen/addendum. Isi sesuai urutan perubahan kontrak. Perubahan kontrak paling akhir diisi

elaksanaan yang paling akhir

menerima uang muka pekerjaan
mbayaran termyn. Pembayaran termyn 95% atau 100% diisi pada kolom 55; 56; 57. Pembayaran retensi 5%

Berita Acara Serah Terima Pertama

Berita Acara Serah Terima Final
ain yang terkait
DAL
.

ak Jangka Waktu Pelaksanaaan

Kontraktor Jenis
Nilai Pelaksana Kontrak Jangka Mulai

6 7 8 9 10

CV MAJU TERUS Harga Satuan 180 hari tgl-bln-thn

100,000,000,000 PT DELIMA AGUNG Harga Satuan 6 bulan 23-May-2018

UTAMA

. Halaman Jangka Waktu Pelaksanaan; 6. Halaman Kondisi Kritis; 7. Halaman Sanksi/Denda; 8. Halaman Tanda Tangan

g sama harus diisi dengan penulisan yang sama pula. Satu objek

lom yang disediakan tanpa dilakukan pemcahan maupun merge

format tanggal "dd-mmm-yyyy" (Klik kanan pilih ==> "Format

ekan "Enter" tampilan cell akan muncul 28-Okt-2018 atau 28-Oct-

KSO) ditulis CV ABCDE-PT XYZRT (KSO)

enyerahan Lapangan

ubahan kontrak paling akhir diisi pada kolom amandemen

; 56; 57. Pembayaran retensi 5% diisi pada kolom 58; 59;

u Pelaksanaaan Addendum/Perubahan Kontrak 1

Selesai Nomor Tanggal

11 12 13

tgl-bln-thn xxxxxxxxx tgl-bln-thn

18-Nov-2018 03.A/SPK/PL-PSAB/VII/2019 19-Nov-2018

alaman Tanda Tangan A. Addendum/Perubahan kontrak terdiri dari: 1. Cover; 2. Halaman jenis kontrak; 3 Halaman
Para Pihak; 4. Halaman Nilai Kontrak; 5. Halaman Jangka Waktu Pelaksanaan; 6. Halaman
Kondisi Kritis; 7. Halaman Sanksi/Denda; 8. Halaman Tanda Tangan
B. Justifikasi Teknis perubahan kontrak
an Kontrak 1 Addendum/Perubahan Kontrak 2

Nilai Jangka Nomor Tanggal Nilai

14 15 16 17 18

200 hari xxxxxxxxx tgl-bln-thn

100,000,000,000 7 bulan 03.B/SPK/PL-PSAB/VII/2019 10-Dec-2018 110,000,000,000

er; 2. Halaman jenis kontrak; 3 Halaman
angka Waktu Pelaksanaan; 6. Halaman
n Tanda Tangan
A. Addendum/Perubahan kontrak terdiri dari: 1. Cover; 2. Halaman jenis
kontrak; 3 Halaman Para Pihak; 4. Halaman Nilai Kontrak; 5. Halaman Jangka
Waktu Pelaksanaan; 6. Halaman Kondisi Kritis; 7. Halaman Sanksi/Denda; 8.
Halaman Tanda Tangan
B. Justifikasi Teknis perubahan kontrak
ak 2 Addendum/Perubahan Kontrak Final

Jangka Nomor Tanggal Nilai Jangka

19 20 21 22 23

200 hari xxxxxxxxx tgl-bln-thn 200

7 bulan 03.C/SPK/PL-PSAB/VII/2019 25-Dec-2015 105,000,000,000 7

2. Halaman jenis A. Addendum/Perubahan kontrak terdiri dari: 1. Cover; 2. Halaman jenis kontrak; 3
k; 5. Halaman Jangka Halaman Para Pihak; 4. Halaman Nilai Kontrak; 5. Halaman Jangka Waktu Pelaksanaan;
man Sanksi/Denda; 8. 6. Halaman Kondisi Kritis; 7. Halaman Sanksi/Denda; 8. Halaman Tanda Tangan
B. Justifikasi Teknis perubahan kontrak
 Masa Tanggal Tanggal Penyerahaan
Termyn
Jangka Pemeliharaan SPMK Lapangan

23 24 25 26 27

hari 60 hari 20% 40% 65% tgl-bln-thn tgl-bln-thn

90% 100%

bulan 2 bulan 20% 50% 80% 23-May-2018 23-May-2018

95% 100%

s kontrak; 3 Surat Perintah Surat Penyerahan Lapangan

ktu Pelaksanaan; Mulai Kerja
a Tangan (SPMK);
 Jaminan Pelaksanaan (Tanggal Penerbitan Paling Akhir)

Nomor Tanggal Penerbit Nilai Masa Berlaku

28 29 30 31 32

10.92.0004.11.201 tgl-bln-thn Videi 23,751,000 hari

5

0081/BG/II/2015 tgl-bln-thn BPD 5,250,000,000 214 hari

Lampung

Jaminan Pelaksanaan
Paling Akhir) Jaminan Pemeliharaan

Mulai Berakhir Nomor Tanggal Penerbit

33 34 35 36 37

tgl-bln-thn tgl-bln-thn

23-May-2018 22-Dec-2018

Jaminan Pemeliharaan
Jaminan Pemeliharaan
Cara
Nilai Masa Berlaku Efektif mulai Berakhir Pembayaran

38 39 40 41 42

hari tgl-bln-thn tgl-bln-thn

5,250,000,000 74 hari 09-Dec-2018 06-Feb-2015

Jaminan Pemeliharaan
 Rekening Penerima Pembayaran SP2D Pembayaran Uang Muka Ke

Nama Pemilik Nomor Bank Nomor

43 44 45 46

xxxxx

3925/SP2D/2018

Referensi Bank SP2D dan SPM

embayaran Uang Muka Kerja (bila ada) Jaminan Uang Muka (Bila

Tanggal Nilai Nomor Tanggal Penerbit

47 48 49 50 51

tgl-bln-thn

15-Jun-2018 20,000,000,000

SP2D dan SPM Jaminan Uang Muka

Jaminan Uang Muka (Bila Ada) SP2D Termyn I

Nilai Masa Berlaku Mulai Berakhir Nomor

52 53 54 55 56

hari tgl-bln-thn tgl-bln-thn

20,000,000,000 104 hari 23-May-2018 18-Nov-2018 3001/SP2D/2018

Jaminan Uang Muka SP2D dan SPM

SP2D Termyn I SP2D Termyn II

Tanggal Nilai Nomor Tanggal Nilai

57 58 59 60 61

tgl-bln-thn tgl-bln-thn

30-Jul-2018 20,000,000,000 8238/SP2D/2018 25-Aug-2018 15,000,000,000

SP2D dan SPM SP2D dan SPM

 SP2D Termyn III SP2D Termyn IV

Nomor Tanggal Nilai Nomor Tanggal

62 63 64 65 66

tgl-bln-thn tgl-bln-thn

8309/SP2D/2018 28-Aug-2018 15,000,000,000 8330/SP2D/2018 02-Sep-2018

SP2D dan SPM SP2D dan SPM

Termyn IV SP2D Termyn Akhir (95% atau 100%) SP2D Pengembalian retensi 5

Nilai Nomor Tanggal Nilai Nomor

67 68 69 70 71

tgl-bln-thn

15,000,000,000 9330/SP2D/2018 11-Dec-2018 14,750,000,000 9530/SP2D/2018

dan SPM SP2D dan SPM SP2D dan SPM

SP2D Pengembalian retensi 5 % Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Terakhir

Tanggal Nilai Nomor

72 73 74

xxxxxxxxx

16-Dec-2018 776,315,789 3655/BA/PGK/XII/2018

SP2D dan SPM Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan / Berita Acara Penelitian Kontrak
jaan Terakhir Berita Acara Serah Terima Pertama (PHO)

Tanggal Nomor Tanggal

75 76 77

tgl-bln-thn xxxxxxxxx tgl-bln-thn

12-Dec-2018 3655/BA/PGK/XII/2018 12-Dec-2018

cara Penelitian Kontrak Berita Acara Serah Terima Pekerjaan - Pertama (PHO)
 Berita Acara FHO Lokasi Hasil Pengadaan

Kelurahan/D Dusun/Parit
Nomor Tanggal Kecamatan
esa /RW-RT
78 79 80 81 82

tgl-bln-thn Enok Kel. Pantai Seber RT15 RW03

936/BASTF/DPU-CK/PGK/XII/2018 06-Feb-2015 Keritang Desa Kota Baru SeDusun Belimbing

Berita Acara Serah Terima Akhir (FHO) Foto Dokumentasi, diantaranya memuat foto
papan proyek
 Jenis Kontrak

Keterangan
Harga Satuan

83 Lumpsum

Masukkan informasi terkait Item Pekerjaan, Contoh untuk Harga Gabungan

perkerasan jalan rigid, jalan ACBC atau informasi penting
lainnya

Jalan AC-BC, mengalami putus kontrak

Cara Pembayaran Satuan waktu

UP/GU/TU hari

LS minggu

bulan
 Lampiran 6

KOP Surat OPD

Daftar Paket Pekerjaan yang Mengalami Penghentian / Pemutusan Kontrak
Pemerintah Kabupaten Way Kanan untuk TA 2020

Realisasi Pemberian
Kode Penyedia Nomor Realisasi Fisik Penghentian / Tindak Lanjut atas
No. Nama Paket Tanggal Nilai Kontrak Lokasi Pekerjaan Keuangan Tanggal Alasan Kompensasi atas
Paket Barang/Jasa Kontrak Terakhir Pemutusan Pemutusan
Dibayarkan Penghentian
1 1233456 Pembangunan Taman Cinta Indah PT Angin Syurga DFK/12/2019 12-Jun-19 12,553,100,000.00 Gisting 500,000,000.00 800,000,000.00 Penghentian 30-Sep-19 ..... - - Pembayaran sesuai
terpasang dan
material di lokasi

2 1234578 Pengadaan Excavator PT Palugada ........ 6-Apr-19 1,052,000,000.00 Gisting 0.00 0.00 Pemutusan 3-Sep-19 .... - Pencairan Jaminan uang -
muka
- Pencairan Jaminan
pelaksanaan
- Pengenaan Daftar Hitam

, ..... Januari 2021

Kepala ................

(...........................................)
NIP .....................................
 Lampiran 8

KOP SURAT OPD

Daftar Paket Yang Ditenderkan oleh Pokja ULP / Pokja Pemilihan

Pemerintah Kabupaten Way Kanan untuk TA 2020

Harga Calon Pemenang Calon Pemenang Kode Paket

No. Kode Paket Nama Paket OPD Pelaksana HPS Pemenang Keterangan
Pemenang Cadangan 1 Cadangan 2 Lelang Ulang

, Januari 2021
Kepala ................

(...........................................)
NIP .....................................
 Lampiran 9

KOP Surat Unit Kerja

Daftar Pokja Pemilihan dan Paket Yang Ditenderkan
Pemerintah Kabupaten Way Kanan untuk TA 2020

Nama Personil Jabatan Personil

No. Kode Paket Nama Paket Ditenderkan Nama PPK Nama Pokja Keterangan
Pokja Pokja

, Januari 2021
Kepala ................

(...........................................)
NIP .....................................
 Pada OPD: RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM KABUPATEN WAY KANAN

Jenis Pengadaan
(Tender,Pengada Pesanan Jangka Waktu Pelaksanaaan Addendum/Perubahan Kontrak 1
No Kode Belanja Pekerjaan an/Penunjukan Kontraktor Pelaksana Jenis Kontrak
Langsung, Nomor Tanggal Nilai Jangka Mulai Selesai Nomor Tanggal Nilai Jangka
Swakelola)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 1.02 1.02.02 33 43 5.2 3 11 02 Pembelian Fasilitas Bermain Anak Swakelola 800/120.a/V.06-WK/2020 02-Mar-2020 8,400,000 Toko Wong Toy Harga Satuan 20 hari 02-Mar-2020 22-Mar-2020

1.02 1.02.02 33 43 5.2 3 11 02 Pembelian Fasilitas Bermain Anak Swakelola 800/120.a/V.06-WK/2020 02-Mar-2020 1,100,000 Toko Sempana Harga Satuan 20 hari 02-Mar-2020 22-Mar-2020

2 1.20 1.20.03 37 01 5.2 3 27 30 Belanja Buku Kepustakaan Swakelola 800/09/V.06-WK/2020 10-Feb-2020 2,379,000 Komisi Akreditasi RS dan Harga Satuan 11 bulan 10-Feb-2020 31-Dec-2020
ARSADA
3 1.20 1.20.03 37 01 5.2 3 27 30 Belanja Buku Kepustakaan Swakelola 800/09/V.06-WK/2020 10-Feb-2020 456,500 Gramedia Harga Satuan 11 bulan 10-Feb-2020 31-Dec-2020

Lembar DPPA yang memuat paket A. Kontrak/SPK terdiri dari: 1. Cover; 2. Halaman jenis kontrak; 3 Halaman Para Pihak; 4. Halaman Nilai Kontrak; 5. Halaman Jangka Waktu Pelaksanaan; 6. Halaman Kondisi Kritis; 7. Halaman Sanksi/Denda; A. Addendum/Perubahan kontrak terdiri dari: 1. Cover; 2. Halaman jenis kontrak; 3
pekerjaan saja 8. Halaman Tanda Tangan Halaman Para Pihak; 4. Halaman Nilai Kontrak; 5. Halaman Jangka Waktu Pelaksanaan;
B. Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK); 6. Halaman Kondisi Kritis; 7. Halaman Sanksi/Denda; 8. Halaman Tanda Tangan
C. Syarat-Syarat Umum Kontrak; B. Justifikasi Teknis perubahan kontrak

0
 Addendum/Perubahan Kontrak 2 Addendum/Perubahan Kontrak Final Masa Tanggal Jaminan Pelaksanaan (Tanggal Penerbitan Paling Akhir) Jamina
Tanggal
Pemelihara Termyn Penyerahaan Masa
Nomor Tanggal Nilai Jangka Nomor Tanggal Nilai Jangka SPMK Nomor Tanggal Penerbit Nilai Mulai Berakhir Nomor Tanggal
an Lapangan Berlaku
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
hari hari hari 17-Mar-2020 hari

hari hari hari 17-Mar-2020 hari

bulan bulan 16-Dec-2020 hari

bulan bulan 16-Dec-2020 hari

A. Addendum/Perubahan kontrak terdiri dari: 1. Cover; 2. Halaman jenis kontrak; 3 A. Addendum/Perubahan kontrak terdiri dari: 1. Cover; 2. Halaman jenis Surat Perintah Surat Penyerahan Jaminan Pelaksanaan Jamina
Halaman Para Pihak; 4. Halaman Nilai Kontrak; 5. Halaman Jangka Waktu kontrak; 3 Halaman Para Pihak; 4. Halaman Nilai Kontrak; 5. Halaman Jangka Mulai Kerja Lapangan
Pelaksanaan; 6. Halaman Kondisi Kritis; 7. Halaman Sanksi/Denda; 8. Halaman Waktu Pelaksanaan; 6. Halaman Kondisi Kritis; 7. Halaman Sanksi/Denda; 8. (SPMK);
Tanda Tangan Halaman Tanda Tangan
B. Justifikasi Teknis perubahan kontrak B. Justifikasi Teknis perubahan kontrak
 Jaminan Pemeliharaan Rekening Penerima Pembayaran SP2D Pembayaran Uang Muka Kerja (bila ada) Jaminan Uang Muka (Bila Ada) SP2D Termyn I SP2D Term
Cara
Masa Pembayaran Nama Pemilik Nomor
Penerbit Nilai Efektif mulai Berakhir Bank Nomor Tanggal Nilai Nomor Tanggal Penerbit Nilai Masa Berlaku Mulai Berakhir Nomor Tanggal Nilai Nomor
Berlaku
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
hari hari

hari hari

hari hari

hari hari

Jaminan Pemeliharaan Referensi Bank SP2D dan SPM Jaminan Uang Muka SP2D dan SPM SP2D dan S
SP2D Termyn II SP2D Termyn III SP2D Termyn IV SP2D Termyn Akhir (95% atau 100%) SP2D Pengembalian retensi 5 % Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Terakhir Berita Acara Serah Terima Pertama (PHO)

Tanggal Nilai Nomor Tanggal Nilai Nomor Tanggal Nilai Nomor Tanggal Nilai Nomor Tanggal Nilai Nomor Tanggal Nomor Tanggal

60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77
800/127,b/V.06-WK/2020 06-Mar-2020 800/135.A/V.06-WK/2020 12-Mar-2020

800/127,b/V.06-WK/2020 06-Mar-2020 800/135.A/V.06-WK/2020 12-Mar-2020

800/653/V.06-WK/2020 14-Dec-2020 800/653.a/V.06-WK/2020 14-Dec-2020

800/653/V.06-WK/2020 14-Dec-2020 800/653.a/V.06-WK/2020 14-Dec-2020

SP2D dan SPM SP2D dan SPM SP2D dan SPM SP2D dan SPM SP2D dan SPM Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan / Berita Acara Berita Acara Serah Terima Pekerjaan - Pertama
Penelitian Kontrak (PHO)
 Berita Acara FHO Lokasi Hasil Pengadaan
Dusun/Parit/RW Keterangan
Nomor Tanggal Kecamatan Kelurahan/Desa
-RT
78 79 80 81 82 83

Berita Acara Serah Terima Akhir (FHO) Foto Dokumentasi, diantaranya memuat foto papan
proyek