Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
No. Telp/HP :
Alamat :
Sehubungan
dengan___________________________________________________________________
____________.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
……..…., …….…………
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

ABC

Anda mungkin juga menyukai