RAHASIA

SAMPUL

1
 RAHASIA

I. IDENTITAS
I.1 Identitas Klien
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Usia :
Suku Bangsa :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Anak Ke :
Jumlah Saudara :

I.2 Identitas Orang Tua

AYAH IBU
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Suku Bangsa
Agama
Alamat
Pendidikan
Terakhir
Pekerjaan
Anak ke-
Perkawinan ke

I.3 Pemeriksaan yang Dilakukan

I.3.1 Tujuan Pemeriksaan
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana mahasiswa
melakukan pemeriksaan psikologi dengan menggunakan The Dragon Test,
mahasiswa mampu melakukan anamnesa dan observasi dalam pemeriksaan
psikologi klinis.

2
 RAHASIA

I.3.2 Alat Tes Digunakan

Alat Tes Tujuan
Anamnesa Menggali keluhan, permasalahan, dan latar belakang klien
sehingga menimbulkan permasalahan.
The Dragon Test Sebagai media untuk mengekspresikan/memproyeksikan
self perception, self esteem, self involment, perasaan dan
kendali perasaan.

I.3.3 Tanggal Pemeriksaan

No. Tanggal Pukul Kegiatan
1.  Anamnesa
2  The Dragon Test

I.3.4 Identitas Pemeriksa

Pemeriksa :
NIM :
Kelas :
Tempat Pemeriksaan :

II. STATUS PRAESENS

II.1 Status Fisik

II.2 Status Psikis

III. HASIL OBSERVASI

III.1 Umum
Pertemuan Observasi
Pertama
Kedua

III.2 Khusus
Anamnesa

The Dragon Test

3
 RAHASIA

IV. ANAMNESA
IV.1 Latar Belakang Keluarga
Jelaskan latar belakang gambaran keluarganya.
 Hubungan Ayah dengan Ibu
 Hubungan subjek dengan Ayah
 Hubungan subjek dengan Ibu
 Hubungan subjek dengan saudaranya.
IV.2 Riwayat Pengasuhan

IV.3 Latar Belakang Pendidikan

IV.4 Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kelahiran
 Pre Natal
 Partus
 Breast/bottle feeding

IV.5 Riwayat Perkembangan
a. Perkemangan masa balita
b. Perkembangan fisik
c. Perkembangan bahasa
d. Perkembangan kognisi
e. Perawatan diri
f. Perkembangan emosi
g. Perkembangan social
h. Perkembangan spiritual

V. KESIMPULAN

4
 RAHASIA

Kesimpulan awal yang diperoleh pemeriksa berdasarkan hasil anamnesis dan

observasi yang dilakukan…

Makassar, Maret 2021

Pemeriksa

5
 RAHASIA

LAMPIRAN
1. Inform Consent

2. Hasil anamnesa

3. Dragon Test