Anda di halaman 1dari 2

UPTD PUSKESMAS KEDUNGREJA UPTD PUSKESMAS KEDUNGREJA

Alamat: Jln. Raya Kedungreja No. 21. Tlp.0280-523671 Alamat: Jln. Raya Kedungreja No. 21. Tlp.0280-523671
CILACAP Kode Pos 53263 CILACAP Kode Pos 53263

NOTA R. PERIKSA GIGI NOTA R. PERIKSA GIGI

Jenis Pelayanan Biaya Jenis Pelayanan Biaya

Kedungreja,………. Kedungreja,……….

………………… …………………

UPTD PUSKESMAS KEDUNGREJA UPTD PUSKESMAS KEDUNGREJA


Alamat: Jln. Raya Kedungreja No. 21. Tlp.0280-523671 Alamat: Jln. Raya Kedungreja No. 21. Tlp.0280-523671
CILACAP Kode Pos 53263 CILACAP Kode Pos 53263

NOTA R. PERIKSA GIGI NOTA R. PERIKSA GIGI

Jenis Pelayanan Biaya Jenis Pelayanan Biaya

Kedungreja,………. Kedungreja,……….

………………… …………………

UPTD PUSKESMAS KEDUNGREJA UPTD PUSKESMAS KEDUNGREJA


Alamat: Jln. Raya Kedungreja No. 21. Tlp.0280-523671 Alamat: Jln. Raya Kedungreja No. 21. Tlp.0280-523671
CILACAP Kode Pos 53263 CILACAP Kode Pos 53263

NOTA R. PERIKSA GIGI NOTA R. PERIKSA GIGI

Jenis Pelayanan Biaya Jenis Pelayanan Biaya

Kedungreja,………. Kedungreja,……….

………………… …………………
NAMA : NAMA :

NO RM : NO RM :

KWITANSI PELAYANAN GIGI KWITANSI PELAYANAN GIGI

Jenis Pelayanan Biaya Jenis Pelayanan Biaya

Sidareja,………. Sidareja,……….

drg. Rahmi drg. Rahmi

NAMA : NAMA :
NO RM : NO RM :

KWITANSI PELAYANAN GIGI KWITANSI PELAYANAN GIGI

Jenis Pelayanan Biaya Jenis Pelayanan Biaya

Sidareja,………. Sidareja,……….

drg. Rahmi drg. Rahmi

NAMA : NAMA :

NO RM : NO RM :

KWITANSI PELAYANAN GIGI KWITANSI PELAYANAN GIGI

Jenis Pelayanan Biaya Jenis Pelayanan Biaya

Sidareja,………. Sidareja,……….

drg. Rahmi drg. Rahmi

Anda mungkin juga menyukai