Kepada Yth,

Wakil Dekan I Fakultas Kedokteran

Universitas Jendral Achmad Yani
Di Tempat

Perihal: Permohonan Surat Keterangan Telah Melaksanakan Sidang Usulan Penelitian

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan penelitian saya yang berjudul “Efektivitas Ekstrak Etanol Batang
Sipatah-patah (Cissus quadrangula Salisb) Terhadap Pertumbuhan Panjang Os. Femur
Mencit Jantan Galur DDY”. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irmadela Assabilla Putri

NIM : 4111161031
Fakultas : Kedokteran/Pendidikan Dokter
Pembimbing 1 : Fransiska Ambarukmi P, dr., M.Kes
Pembimbing 2 : Apen Apgani, dr., Sp.PD., M.Kes

Dengan ini saya mengajukan permohonan permintaan surat keterangan telah melaksanakan
sidang usulan penelitian pada tanggal 22 Agustus 2019 sebagai salah satu syarat pengajukan
etik di Universitas Padjajaran
Demikian permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya saya mengucap kata terimakasih.

Cimahi, Oktober 2019

Pemohon

Irmadela Assabilla Putri

NIM 4111161031
 Kepada Yth,
Wakil Dekan I Fakultas Kedokteran
Universitas Jendral Achmad Yani
Di Tempat

Perihal: Permohonan Surat Pengantar Komisi Etik

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan penelitian saya yang berjudul “Efektivitas Ekstrak Etanol Batang
Sipatah-patah (Cissus quadrangula Salisb) Terhadap Pertumbuhan Panjang Os. Femur
Mencit Jantan Galur DDY”. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irmadela Assabilla Putri

NIM : 4111161031
Fakultas : Kedokteran/Pendidikan Dokter
Pembimbing 1 : Fransiska Ambarukmi P, dr., M.Kes
Pembimbing 2 : Apen Apgani, dr., Sp.PD., M.Kes

Bermaksud untuk mengajukan permohonan persetujuan etik kepada Ketua Komite Etik
Penelitian Universitas Padjajaran Bandung untuk memberikan surat keterangan persetujuan
etik penelitian kepada mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran
Unjani, yang akan melakukan penelitian di Laboratorium Hewan Coba Universitas
Padjajaran.

Demikian permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.

Cimahi, Oktober 2018

Pemohon

Irmadela Assabilla Putri

NIM 4111161031