SURAT PERSETUJUAN PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamim(L/P) :

Umur/Tgl Lahir :

Alamat :

Tlp :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis

berupa………………………………………………………………….………………………..

Dan penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca
tindakan yang dapat terjadi sesui penjelasan yang diberikan.

Jembrana,……….………..2021

Pelaksana tindakan , Yang membuat pernyataan

Ttd Ttd

(……………..…………..) (………………………..)