PENGOLAHAN AIR BER

CEKLIS PERAWATAN ALAT PER

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

TANGGAL 1/27/2018 2/26/2018 3/26/2018 4/27/2018 5/30/2018
ITEM H TL H TL H TL H TL H TL
POMPA SUPLAY √ B √ B √ B √ B √ B
Motor drive √ B √ B √ B √ B √ B
Bearing √ B √ B √ B √ B √ B
Coupler √ B √ B √ B √ B √ B
Impeller √ B √ B √ B √ B √ B
Valve √ B √ B √ B √ B √ B
PANEL KONTROL POMPA
MCB 3P, 50 A √ B √ B √ B √ B √ B
Timer switch √ B √ B √ B √ B √ B
Ampere meter √ B √ B √ B √ B √ B
Volt meter √ B √ B √ B √ B √ B
Volt selector switch √ B √ B √ B √ B √ B
Selector M-O-A √ B P L √ B √ B √ B
Relay control √ B P L √ B √ B √ B
Push button √ B P L √ B √ B √ B
Pilot lamp √ B P L √ B √ B √ B

Petugas

H Hasil pengecekan √ baik B bersihkan P perbaiki

Keterangan :
TL Tindak lanjut T tidak baik B bersihkan GB ganti baru

Perbaikan sistem
kerja pompa karna
tidak bisa auto, Tidak ada trouble,
Kerja Pompa Kerja pompa
CATATAN dengan kerja pompa
Normal normal
memperbaiki relay normal
switch dan
selector
OLAHAN AIR BERSIH
RAWATAN ALAT PER BULAN
LOKASI:
PERIODE : 2018
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
6/29/2018 7/27/2018 8/29/2018 9/27/2018 10/25/2018
H TL H TL H TL H TL H TL H TL H TL
√ B √ B √ B √ P √ P
√ B √ B √ B √ P √ P
√ B √ B √ B √ P √ P
√ B √ B √ B √ P √ P
√ B √ B √ B √ P √ P
√ B √ B √ B √ P √ P

√ B √ B √ B √ B √ B
√ B √ B √ B √ B √ B
√ B √ B √ B √ B √ B
√ B √ B √ B √ B √ B
√ B √ B √ B √ B √ B
√ B √ B √ B √ B √ B
√ B √ B √ B √ B √ B
√ B √ B √ B √ B √ B
√ B √ B √ B √ B √ B

GE ganti bekas M modifikasi

GP ganti part L lain-lain

Pompa air bersih

Pompa Normal
dalam kondisi
tidak ada trouble Pompa dalam
baik, tidak ada
dan kerusakan kondisi normal
troubble dan
spert part
kerusakan
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG
Jl. Mini III RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Kecamatan Cipayung
Jakarta Timur

PENGOLAHAN AIR BERSIH

CEKLIS PERAWATAN ALAT PER BULAN
LOKASI :
PERIODE : 2019
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEP OKT NOV DES
TANGGAL
ITEM
POMPA SUPLAY
Motor drive
Bearing
Coupler
Impeller
Valve
PANEL KONTROL POMPA
MCB 3P, 50 A
Timer switch
Ampere meter
Volt meter
Volt selector switch
Selector M-O-A
Relay control
Push button
Pilot lamp

Petugas

H Hasil pengecekan √ baik B bersihk P perbaiki GE ganti bekas M modifikasi

Keterangan :
TL Tindak lanjut T tidak ba B bersihk GB ganti baru GP ganti part L lain-lain

CATATAN
CATATAN
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG
Jl. Mini III RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Kecamatan Cipayung
Jakarta Timur

FORM PREVENTIVE MAINTENANCE SENTRAL GAS MEDIS

CEKLIST 1X SETIAP MINGGU :

NAMA PERALATAN : SENTRAL GAS MEDIS
NO. PERALATAN :
LOKASI : BASMENT
PERIODE : ………..…………/20…..

TANGGAL
ITEM H TL H TL H TL H TL H TL
SENTRAL O2
MANIFOLD
Pressure gauge
Regulator
Nozle
stop valve
Suplay pipe
Oxygen Tube
PGS
SENTRAL CO2
MANIFOLD
Pressure gauge
Regulator
Nozle
stop valve
Suplay pipe
Carbon dioxyde pipe
SENTRAL N2O
MANIFOLD
Pressure gauge
Regulator
Nozle
stop valve
Suplay pipe
Nitrous Oxyde pipe
SENTRAL UDARA TEKAN
Kompresor
Pengering udara
Tangki bertekanan
Pressure Gauge
Katup pengaman
Katup pembuang air
SENTRAL VACUM
Kebersihan
Tekanan
Kran pengaman
chek level oli
chek Fungsi Alat
Chek Filter
Motor dan pompa

Petugas

H Hasil pengecekan √ baik P perbaiki

Keterangan :
TL Tindak lanjut T tidak baik B ganti baru
E ganti bekas M modifikasi
A ganti part L lain-lain

CATATAN
CATATAN
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG
Jl. Mini III RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Kecamatan Cipayung
Jakarta Timur

FORM PREVENTIVE MAINTENANCE SENTRAL GENSET

CEKLIST 1X SETIAP MINGGU :

NAMA PERALATAN : GENSET
NO. PERALATAN :
LOKASI : BASMENT
PERIODE : ………..…………/20…..

TANGGAL 7/2/2018 7/9/2018 7/16/2018 7/23/2018

ITEM H TL

GENERATOR SET
Generator
Air Radiator ( coolant )
Air aki
Daily tank ( level solar )
Batteray 28.5 V
Hour Meter
Speed meter ( round per
minute )
Frequency meter 50.0 HZ
Altenator
Tegangan R - S 389 V
Tegangan S - T 390 V
Tegangan T - R 396 V
Tegangan R - N 380 V
Tegangan S - N 380 V
Arus R
Arus S
Arus T
Engine part
AVR B
DSE B
Emg stop button B
Engine B
Exhaust fan B
Governor
Engine oil 5.2 BAR
Air filter
Fuel filter
Oil filter
Water filter ( rakor )
Coolant filter

Petugas

H Hasil pengecekan √ baik

Keterangan :
TL Tindak lanjut T tidak baik
TB tes beban U uji fungsi
B pembersihan TK tes kebocoran
GO ganti oli
+ tambah air/coolant

CATATAN
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG
Jl. Mini III RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Kecamatan Cipayung
Jakarta Timur

FORM PREVENTIVE MAINTENANCE

CEKLIST HARIAN GROUN WATER TANK

NAMA PERALATAN :
NO. PERALATAN :
LOKASI : LANTAI 1
PERIODE : ………../…………/20…..

DATE
NO ITEM CHECK STANDART REMARK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Level air Normal
2 Tutup GWT Terkonci
3 Air penampungan Bersih
4 Plampung Normal

CATATAN

NOTE: A: Bersihkan Diperiksa oleh; Diketahui oleh;

B: Ganti
C: Perbaikan
V: Normal
TL:Tindak Lanjut
T:Tidak Baik ( Teknisi ) (Teknisi Leader)