PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LORANG
Desa Lorang, Kecamatan Aru Tengah

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : ….. / 23.a / PKM-LRNG / 2021

Sehubungan dengan adanya pelaksanaan pemetaan dan pembaharuan

status keterpencilan dari seluruh fasilitas kesehatan di Kabupaten Kepulauan Aru
oleh Dinas Kesehatan, saya yang bertandatangan dibawah ini,
Nama : Costantina., SKM.
NIP : 19840609 200904 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Lorang

Menyatakan bahwa Puskesmas Lorang, Kecamatan Aru Tengah termasuk

kedalam fasilitas kesehatan dengan kategori Sangat Terpencil berdasarkan teknis
penilaian yang tercantum dalam lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 90 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kawasan Terpencil dan Sangat Terpencil.
Diharapkan dengan adanya surat ini bisa menjadi bahan pertimbangan dalam
penentuan dan penetapan status keterpencilan daerah sesuai dengan regulasi yang
digunakan. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Lorang, 19 Februari 2021

Kepala Puskesmas Lorang

Costantina., SKM.
NIP. 19840609 200904 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LORANG
Desa Lorang, Kecamatan Aru Tengah

LAMPIRAN
TABEL PENILAIAN
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN KAWASAN TERPENCIL DAN SANGAT
TERPENCIL
(Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kawasan
Terpencil dan Sangat Terpencil)

NO KRITERIA SKOR STD NILAI

Berada di daerah pedalaman, pegunungan
1 1 1
atau pesisir
2 Berada di pulau kecil atau gugus pulau 2 2
Berada di wilayah rawan bencana alam baik
3 1 1
gempa, tanah longsor, maupun gunung api
Akses transportasi umum rutin
4 (darat/air/udara) dari ibukota kabupaten 1 2 2
(satu) kali dalam 1 (satu) minggu
Jarak tempuh pulang pergi dari ibukota
kabupaten dengan menggunakan transportasi
5 2 1
umum rutin (darat/air) memerlukan waktu lebih
dari 6 jam
Transportasi yang ada sewaktu-waktu dapat
6 1 1
terhalang iklim atau cuaca
7 Kesulitan pemenuhan bahan pokok 1 1
8 Kondisi keamanan yang tidak stabil 2 0
Jumlah Nilai Seluruh Kriteria 12 9

Perhitungan:

Total Nilai 9
x 100 %= x 100 %=75 %
12 12

Fasilitas Pelayanan dikategorikan sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kawasan

Sangat Terpencil bila hasil penilaian mencapai lebih dari 50%.