Kepada Yth,

Bapak Romarlan Harahap, SH

Camat Kuala
di-

Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIAN ANNISA

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tgl.Lahir : Setia Budi/24 April 1989

Pekerjaan : Kepala Desa Namo Mbelin

Bersama Surat ini bermaksud mengajukan permohonan izin tidak masuk kerja selama
selama 3 (tiga) hari, Dari tanggal 24 sampai dengan Tanggal 26 Oktober 2018 karena
Sakit.

Permohonan izin ini saya ajukan karena saya akan berobat ke Penang.

Demikian Surat ini saya sampaikan untuk dapat dimaklumi dan atas izin yang diberikan
saya ucapkan terima kasih.

Namo Mbelin, Oktober 2018

Hormat Saya,

DIAN ANNISA