YAYASAN NURUL YAQIEN BADRIYAH

PONDOK PESANTREN NURUL YAQIN

Nomor Statistik : 510035090654
Alamat : Dusun Gumuk Gebang Nogosari Rambipuji Jember
Tlp : 085204559840

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga : BLK Komunitas Nurul Yaqin
2. Nama Pimpinan Lembaga : M Kholid Mahrus
3. Alamat Lembaga : Dusun Gumuk Gebang Nogosari Rambipuji
Jember
4. Nama Bantuan : Program Pelatihan BLK Komunitas

berdasarkan Surat Keputusan Nomor KEP. 1698/BLK-SKA/KPA/X/2021

dan Perjanjian Kerja Sama Nomor 018/BLKK-NY/II/2021 mendapatkan
Bantuan Program Pelatihan Desain Grafis Muda sebesar Rp. 50.000.000,-
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sampai dengan bulan Februari 2021 telah menerima pencairan Tahap
Ke-I dengan nilai nominal sebesar Rp. 33.675.000,- (Tiga puluh lima
juta Rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 33.675.000,-
(Tiga puluh lima juta rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp.0,- (nol rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 33.675.000
(Tiga puluh lima juta rupiah)
2. Persentase jumlah dana bantuan program pelatihan Paket I yang
telah digunakan adalah sebesar 0%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas
kepada yang berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja
yang telah dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti
pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jember, 25 Februari 2021

Kepala BLK Komunitas
Nurul Yaqin

M Kholid Mahrus
 YAYASAN NURUL YAQIEN BADRIYAH
PONDOK PESANTREN NURUL YAQIN
Nomor Statistik : 510035090654
Alamat : Dusun Gumuk Gebang Nogosari Rambipuji Jember
Tlp : 085204559840

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
NO URAIAN ISIAN
(1) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan program pelatihan
Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan program
(2)
pelatihan
(3) Diisi dengan alamat lembaga penerima bantuan program pelatihan
(4) Diisi dengannama bantuan program pelatihan BLK Komunitas
Diisi nomordantanggalSuratKeputusanPenetapanPenerimaprogram
(5)
pelatihan
(6) DiisidengannomordantanggalPerjanjianKerjaSama
(7) Diisidengannamabantuan program pelatihan BLK Komunitas
Diisidengannilaibantuan program pelatihanberdasarkan Surat
(8)
KeputusanatauPerjanjianKerjaSama
(9) Diisidenganbulandantahun
Diisidengantahap II, tahap III, atautahap IV bantuanoperasional
(10)
yang tel ah di terima
Diisidenganjumlahangkadanhurufbantuan program pelatihanyang
(11)
telahditerima
Diisidenganjumlahangkadanhurufbantuan program pelatihanyang
(12)
telahditerima
Diisidenganjumlahangkadanhurufbantuan program pelatihanyang
(13)
telahdi pergunakan
Diisidenganjumlahangkadanhurufbantuan program pelatihanyang
(14)
belumdi pergunakan
(15) Diisidengannamabantuan program pelatihan
Diisidenganpersentasebantuan program pelatihanyang belum
(16) di pergunakanJumlahpadaangka13 dibagidenganjumlahpada
angka 12 dikali 100%)
(17) Diisidengannamakota, tanggaldantahun SPTB ditandatangani
(18) Diisidengannamalembagapenerima bantuan program pelatihan
Diisidengannamapimpinanlembagapenerima bantuan program
(19)
pelatihan