YAYASANARNOLDUS

JALAI{ DMOT*NGORO 51
STJRABAYA- 6024I

Surabaya, 26 November 2018

Nomor : 52C/RSKVlxll20l8
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Laporan Pemenuhan Komitmen

Kepada
Yth. Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah dan 83
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
di
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pemenuhan Komitmen Izin Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun untuk pengolahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Rumah Sakit
Katolik St. Vincentius a Paulo Surabaya.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami lampirkan laporan sebagaimana terlampir dan telah
dilengkapi dengan dokumentasi di lokasi Rumah Sakit Katolik St. Vincentius a Paulo Surabaya.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamayang baik, kami mengucapkan terima kasih.

FATD

b,#
Tembusan:
1. Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Jawa Timur; dan
2. Dinas Lirlgkungan Hidup Kota Surabaya.

Illcpon:031-5677562 | frx.urn:031-56747t8 | o'*-tlryanddl@trr&com

Lampiran No. 52C/RSKV/XI/2O 1 8

LAPORAN PEMENUHAN KOMITMEN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA

DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PENGOLAHAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN
BERACUN

Pelsyaratan Teknis Umum Pengolahan Limbah 83

I Keterangan tentang lokasi
a. Jl. Ciliwung 34, Kelurahan Darmo, Kecamatan
Wonokromo, Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur.
b. Titik koordinat 7o I7' 33,608" Lintang Selatan dan
II2o 44' 07,870" Bujur Timur.
c. Luas lokasi pengolahan memiliki iuas294,75 m2.
d. Lokasi Pengolahan Limbah 83 sesuai SKRK Dinas
Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Surabaya No.
645.3113131436.6.2/2015., dan Izin Lingkungan No.
660.1 I 57 5 lKepl 43 6.7 .12120 l7 dari Dinas Lingkungan
Hidup Kota Surabaya.

2. Jenis Limbah B3 yang akan Limbah 83 yang akan diolah menggunakan

diolah dan jenis kegiatan insinerator bersumber dari kegiatan sendiri :
pengolahan a. Limbah klinis infeksius dengan kode limbah A337-l
berupa kapas, diapers, perban kasa, plester bedah,
masker bekas, sarung tangan bekas, kateter, kantong
urin, flabot infuse, jarum suntik bekas, spuite,
underpad (perlak), potongan jaringan tubuh manusia,
limbah padat terkontaminasi darah, ET (selang untuk
ventilator), darah kedaluarasa dan NGT (selang plastik
untuk pencernaan);
b. produk farmasi kedaluwarsa dengan kode limbah
4337-2 berupa obat kedaluwarsa;
kemasan produk farmasi dengan kode limbah 8337-1
berupa kemasan obat dan botol ampul;
d. peralatan laboratorium terkontaminasi 83 dengan kode
limbah A337-4 berupa kaca preparat dan obyek gelas
laboratorium;
e. kain majun bekas (used rags) dan yang sejenis dengan
kode limbah Bll0d berupa majun terkontaminasi
Limbah 83;dan
f. Sludge IPAL dengan kode limbah 8337-2.

3. Uraian tentang sumber, Ruang Perawatan, Ruang Rawat Jalan, Ruang Gawat
karakteristik, dan kode Limbah Darurat, Laboratorium, ICU,NICU/PICU, HD, UDC,
83 yang akan diolah HCU, Rehabilitasi Medis, Radiologi, Ruang Kamar
(uraian proses dihasilkannya Bedah, Instalasi Farmasi, dan Instalasi Lainnya
limbah)
4. Lay out dan desain kontruksi Lokasi Pengolahan berada pada :
lokasi Pengolahan Limbah 83 a. sebelah barat berbatasan dengan Jl. Jambi,
pemukiman dan tempat usaha penduduk;
b. sebelah selatan berbatasan dengan Jl. Ciliwung,
pemukiman dan tempat usaha penduduk:

t

Diagram alir lengkap dan narasi
proses Pengolahan Limbah 83
Uraian jenis dan spesifikasi
teknis peralatan pengolahan
Limbah 83 dan fasilitas
pengendalian pencemaran yang
dimiliki
c. sebelah utara berbatasan dengan Jl. Kutai, pemukiman
dan tempat usaha penduduk;
d. Sebelah timur berbatasan dengan Jl. Diponegoro,
pemukiman dan tempat usaha penduduk.
Terdapat papan nama bertuliskan:
a. Fasilitas Pengolahan Limbah B3 o'Insinerator"; dan
b. titik koordinat
Tempat Pengumpulan Limbah 83 ) Pengolahan Limbah
83 ) Residu dan Hasil Pengolahan Limbah 83 ) TPS
Limbah 83 ) Pengelola Limbah 83
Standar Operasional Procedur Pengoperasian Incinerator
2 (dua) Chamber Nomor : 0479/Pemkesling/Ill2018,
diterbitkan tanggal 5 Februari 2018 yang disahkan oleh
Direktur Utama RS Katolik St. Vincentius a Paulo
Surabaya.
a. Limbah 83 yang diterima yang tidak langsung diolah
di simpan pada Tempat Pengumpulan Limbah B3 di
lokasi Pengolahan Limbah 83.
b. Limbah 83 yang dikumpulkan di olah menggunakan
insinerator dengan ketentuan:
1) Limbah 83 yang diumpan paling tinggi 160-180
kg/jam.
2) pengumpanan dilakukan saat temperatur paling
rendah 800'C pada ruang bakar pertama dan
900"C pada ruang bakar kedua.
3) selama pembakaran temperatur dikondisikan
1.000"C pada ruang bakar pertama dan l.200oC
pada ruang bakar kedua.
4l mengoperasikan alat pengendali pencemaran
udara berupa wet scrubber selama proses
Pengolahan Limbah 83.
c. Melakukan pengelolaan limbah residu hasil
Pengolahan Limbah 83.
d. Residu padatan sisa hasil Pengolahan Limbah 83
disimpan pada TPS Limbah 83 untuk diserahkan ke
Pengelola Limbah 83.
e. Residu cair sisa hasil Pensolahan Limbah 83 di olah
Spesifikasi Alat Insinerator :
Nama Insinerator Double Heater Incinerator
Temperatur ruang bakar
Temperatur ruang bakar
kedua
Volume ruang bakar
 Tirnggi ocrobong danrat 21,8 m
(dari oormukaan tanah)
Diametsr cerobonc 250 mm
Bahan bakar LPG
Sislem umpan $emi otomatis (

Alat pongedali Wet sentbber

pencemaran udara

7. Perlengkapan sistem tanggap a. alat Pemadam Api Ringan (APAR).

darurat b. alat Pemadam Api Besar (APAB);
c. Wastafel dan eyewasUbody shower;
d. kotak pe*olongan pertama pada kecelakaan;
e. Hydrant;
f, Alarm Kebakaran.

Standard Operation Procedure Tirnggap Darurat

Insinerator Nomor Dokumen : 0279/DIRUAK/VIDU
2017, tanggal terbit 27 Juni 2017 yang disahkan oleh
Direktur UtamaRS Katolik St. Vincsrtius a Paulo.

8. Tinta letak saluran drainase untuk Iay out:

Penyimpnan Limbah 83 fasa
cair

Saluran drainase untuk penyimpanan limbah 83 fasa cair

terletak didekat bangunan incinerator, Jl. Ciliwung 34,
untuk dialirkan ke bak penampungan, dan selanjutnya
diolah di Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL).

9. Uraian pengelolaan Limbah B3 fly ash insinerator dengan kode limbah A347-l;
yftng dihasilkan dari proses b. slag dan battom aslr insinerator dengan kode
Pengolahan Limbah 83 limbah A347-2;
residu pengolahan flue gas dengan kode limbah
8347-t;
d. sludge IPAL dari kegiatan pengoperasian
insinerator timbah dengan kode limbah 8347-3;
dan
Limbah lain yang dihasilkannya
 Persyaratan Teknis Khusus Pengolahan Limbah 83 dengan cara termal mensgunakan insinerator
I Fasilitas tempat pengolahan (foto bangunan lokasi Pengolahan Limbah 83 untuk
Limbah 83 insinerator)

2. Fasilitas loading dan unloading (foto lokasi loading dan unloading)

Limbah 83 dari kendaraan
pengangkut Limbah 83

J. Fasilitas tempat pengumpulan (foto fasilitas tempat pegumpulan Limbah 83)

Limbah 83 yang akan diolah
dilokasi Pengolahan Limbah 83

4. Fasilitas Laboratorium analisis (foto laboratorium dan alat analisis dengan

dan alat analisis Limbah 83 yang keterangan nama)
akan diolah
 5. Alat Pengolahan Limbah 83 a. Spesifikasi insinerator:
l) Memiliki duaruans pembakaran:
a) Ruang bakmpertama. (foto)
I

I
I

b) Ruangbakarkedua.

2) Temperatur ruans pembakaran:

a) Thermocouple dan temperatur indikator
pada control panel di ruang bakar
wrtama.

b) Thermocouple dan temperatur indikator

pada control panel di ruang bakar kedua.
 3) Cerobong

b. Sistem pengendali pencemarirn udara berupa:

l) Wet scrubber. (foto wet scrubber)

c, Fasilitas peneambilan sampel emisi udara:

l) Lubang sampling sesuai kaidah 8De/2De
(foto lubang sampling)

2) Tangga sampling dengan pengaman

(foto tangga sampling)
 3) Platform sampling

(foto pldform)
6. Hasil uji emisi udara insinerator Hasil uji sampel emisi udara oleh Laboratorium PT.
Unilab Perdana Nomor Sertifikat LPUP06531,
tanggal analisis 07 Juli 2018 sampat 26 Juli 2018
untuk:
a. parameter uji Partikulat, SO2, NO*, IIF, CO,
HCL, CH4, As, Cd, Cr, Pb, Hg, Tl, Opasitas,
Efesiensi Pembakaran, d^n waktu tinggal
rcmsnuhi baku mutu-