PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 TENGGARONG
Jl. Mulawarman No.31 ,RT 12, Kelurahan Sukarame Tenggarong Telp. (0541) 661137
Email : sman1_tenggarong@yahoo.com NPSN: 30405315 Website : www.sman1tenggarong.com

PAKTA INTEGRITAS SISWA

PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT) DARING
MASA PANDEMI COVID-19
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ERNAYA FITRI.................................................

No. HP : 081347773302.....................................................

Kelas : XI MIPA 4..........................................................

NIS : 11608...................................................................

Sehubungan dengan Penilaian Akhir Tahun (PAT) Daring Masa Pandemi COVID-19 SMA Negeri 1
Tenggarong, Tahun Pelajaran 2020/2021, bersama ini, Saya:

MENYATAKAN

Bahwa Saya akan mengikuti dan Melaksanakan Penilaian Akhir Tahun (PAT) Daring Masa Pandemi
COVID-19 SMA Negeri 1 Tenggarong, Tahun Pelajaran 2020/2021 dari tanggal 24 Mei s/d 02 Juni
2021 secara Jujur dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

PERNYATAAN ini saya buat dan Saya tanda tangani dengan sebebar-benarnya dalam keadaan sadar
tanpa dipakasa oleh Pihak lain dan dengan penuh Tanggung jawab.

Apabila Saya melakukan perbuatan yang bertentangan dengan Surat Pernyataan di atas, Maka Saya
bersedia untuk diberi sanksi sesuai dengan Ketentuan yang berlaku.

Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya

Surat Pernyataan dibuat dan ditandatangani:
Di : TENGGARONG 09 Mei 2021
Yang membuat Pernyataan:

(_______Ernaya Fitri________)
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 TENGGARONG
Jl. Mulawarman No.31 ,RT 12, Kelurahan Sukarame Tenggarong Telp. (0541) 661137
Email : sman1_tenggarong@yahoo.com NPSN: 30405315 Website : www.sman1tenggarong.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT) DARING
MASA PANDEMI COVID-19
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EDY SUHARTONO...............................................

No. HP : 081250970010..........................................................

Alamat : Jl. Tenis Lapangan, No. 43.......................................

Selaku Orang Tua dari Peserta Didik :

Nama Peserta Didik : ERNAYA FITRI.....................................................

Kelas : XI MIPA 4...............................................................

NIS : 11608........................................................................

Dengan ini Menyatakan berkomitmen untuk memberikan dukungan penuh kepada anak kami, selama
Pelaksanaan Penilaian Akhir Tahun (PAT) Tahun Pelajaran 2020/2021, dan Bersedia mengawasi
Pelaksanaan Penilaian Akhir Tahun (PAT) yang dilkasanakan secara online dari Rumah masing-masing
dan server pusat di SMA Negeri 1 Tenggarong.

Surat Pernyataan dibuat dan ditandatangani:

Di: TENGGARONG 9 Mei 2021
Yang membuat Pernyataan:

(_______Edy Suhartono______)