BERITA ACARA KLAIM SELISIH KURANG

Nomor : /SPBU 74.962.07-MNG/20

Pada hari ini ..................... Tanggal ............ Bulan ...................... Tahun ................
Pukul ................... telah di serah terimakan BBM/BBK Produk ...................................... dari PT
Pertamina (Persero) Terminal BBM Gorontalo kepada SPBU No. 74.962.07 Mananggu atas
nama PT. DIRTA BAHANA MITRA MANUNGGAL di kirm oleh Mobil Tangki Nomor
Polisi : ...................................; Nama Sopir : ..................................................; Nama
Kernet : .....................................................

Ijk Bout Mobil Tangki

Selisih Kurang
= Volume
Filling Volume DO Tinggi Minyak Tolerable VOLUME
KOMP Penambahan
Point (Liter) Terhadap Ijk Bout Loss 0.15% KLAIM
BBM
(mm) (Liter)
berdasarkan
Ijk Can (Liter)
A B C D E F G =(F-E)
I
II
III
IV
Total Liter
Toleransi 0.15% x ( 8000/100 ) = 12 Liter
Klaim

Sebagai dasar klaim selisih Kurang/Lebih BBM/BBK yang di terima SPBU tersebut diatas
terlampir surat pengantar / Surat Jalan Pemgiriman BBM / BBK ke SPBU dan menjadi bagian
tak terpisahkan dari berita acara ini.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan pihak yang terkait
sebagai catatan resmi dengan tujuan monitoring kinerja pengangkutan di bawah manajemen
Transportasi dalam pelayanan pengiriman BBM/BBK oleh PT. PERTAMINA (Persero).

Mengetahui, Yang Menyerahkan, Mananggu, , 20

Pws Quality & Quantity Sopir Mobil Tangki Yang Menerima Spv SPBU
Terminal BBM Gorontalo

(..................................) (..................................) (..................................)