PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ABDUL MUTHALIB TAHA

Jabatan : Operator Cadangan SPBU ARBA

Tempat/Tanggal Lahir : Gorontalo,11 April 2000

Alamat : Kelurahan Bulotadaa Timur,Kec. Sipatanah

Kota Gorontalo

Menyatakan siap bertugas sesuai dengan peraturan yang berlaku dan tidak akan melakukan
hal- hal yang melanggar aturan seperti :

1. Mengisi galon yang tidak mempunyai surat rekomondasi dinas terkait

2. Mengisi kenderaan berulang-ulang
3. Mengisi bukan ke tangki standar kenderaan/tangki modifikasi
4. Tidak menjalankan surat edaran baik dari Pemerintah ataupun Pertamina
5. Berjudi,minum-minuman keras, memakai/memperjualbelikan Narkoba saat
melaksanakan tugas

Pelanggaran dari hal diatas adalah termasuk dalam pelanggaran berat didalam
melaksanakan tugas, dan apabila saya melakukannya maka semua akibat dari pelanggaran
tersebut adalah merupakan tanggung jawab saya pribadi, tanpa melibatkan perusahan, dan
saya bersedia diberhentikan tanpa tuntutan apapun ke Perusahaan.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan atau tekanan dari siapapun dan saya
tanda tangani di atas meterai yang cukup untuk dapat saya pertanggungjawabkan.

Gorontalo, 16 September 2019

Yang membuat Pernyataan

ABDUL MUTHALIB TAHA

NAMA : MAHYUDIN TULEN
TEMPAT/TGL LAHIR : MARISA, 09 JULI 1973
ALAMAT : DESA BUNTULIA JAYA,KECAMATAN DUHIADAA,KAB POHUWATO
JABATAN : PENGAWAS

NAMA : EDI NARSEN

TEMPAT/TGL LAHIR : TANAH TORAJA, 09 JULI 1968
ALAMAT : DESA SIPATANA,KECAMATAN BUNTULIA,KAB POHUWATO
JABATAN : PENGAWAS

NAMA : TUNE HIPPY

TEMPAT/TGL LAHIR : MARISA, 07 JULI 1958
ALAMAT : DESA BUNTULIA JAYA,KECAMATAN DUHIADAA,KAB POHUWATO
JABATAN : PENJAGA MALAM

NAMA : UDIN YUSUF

TEMPAT/TGL LAHIR : MARISA, 28 JANUARI 1991
ALAMAT : DESA SIPATANA,KECAMATAN BUNTULIA,KAB POHUWATO
JABATAN : OPERATOR

NAMA : YASIN NAUE

TEMPAT/TGL LAHIR : LIMBOTO, 03 PEBRUARI 1974
ALAMAT : DESA MARISA UTARA,KECAMATAN MARISA,KAB POHUWATO
JABATAN : OPERATOR

NAMA : DJAFAR TANI

TEMPAT/TGL LAHIR : MARISA, 10 MEI 1986
ALAMAT : DESA SIPATANA,KECAMATAN BUNTULIA,KAB POHUWATO
JABATAN : OPERATOR

NAMA : RAMIN ABDULLAH

TEMPAT/TGL LAHIR : MARISA, 22 AGUSTUS 1971
ALAMAT : DESA BUNTULIA JAYA,KECAMATAN DUHIA DAA,KAB POHUWATO
JABATAN : OPERATOR

NAMA : HAMID TUNA

TEMPAT/TGL LAHIR : MARISA, 04 OKTOBER 1984
ALAMAT : DESA MEKAR,KECAMATAN MARISA,KAB POHUWATO
JABATAN : OPERATOR
MANSYUR DIDIPU
Operator