MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA

PENGADILAN AGAMA DEPOK

JL. BOULEVARD SEKTOR ANGGREK GRAND DEPOK CITY, KOTA KEMBANG DEPOK
TELP: 021-77835414
Email Kantor: pa.depok_ptabdg@yahoo.co.id
Email Delegasi: delegasi.padepok@gmail.com

SURAT PANGGILAN UMUM (RELAAS)

NOMOR:0923/Pdt.G/2017/PA.Depok

Pada hari ini: , Tanggal: 18 Mei 2021, saya:

Jurusita Pengganti pada Pengadilan Agama Depok, bedasarkan perintah Hakim Pengadilan Agama
Depok yang memeriksa dan mengadili perkara nomor: .

TELAH MEMANGGIL:

ANGIE FEBIOLA MILLENIA KURNIA TASYA ARYANI. Jenis Kelamin Perempuan,Tempat dan tanggal
lahir Jakarta 8 Febuari 1961, pekerjaan Ibu Rumah Tangga,Tempat kediaman Kota Jakarta Timur ,
Nomor KTP 3271046504930002, untuk selanjutnya disebut sebagai Tergugat:

Agar datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama Depok pada:

Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :

Untuk pemeriksaan perkara :

Panggilan ini saya laksanakan ditempat yang dipanggil dan disana saya tidak bertemu serta
tidak berbicara dengan

Selanjutnya saya telah meninggalkan dan menyerahkan kepadanya sehelai relaas panggilan
ini ;

Demikian relaas panggilan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya sebagai Jurusita
Pengganti

Tergugat, Jurusita