Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Politeknik Kesehatan Kemenkes Medan Jurusan Keperawatan

Prodi DIV Tingkat I Ujian Akhir Semester Genap TA 2019-2020

MATA AJAR : PROSES DAN DOKUMENTASI KEP. NAMA : ..........................

BOBOT : 2 SKS (1T,1P) NIM : ..........................
TIM DOSEN : 1. AGUSTINA BORU GULTOM,SKP,M.KES
2. MASNILA SIREGAR,SKEP,NS,M.PD
3. YUFDEL,SKEP,NS,M.KES
4. NURLAM SIREGAR,SKEP,NS,M.KES

PETUNJUK:

1. Berdo’a lah sebelum anda mulai menjawab soal-soal berikut

2. Bacalah pertanyaan-pertanyaan dengan seksama
3. Tulis jawaban dengan jelas
4. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan benar

I.SOAL AGUSTINA BORU GULTOM,SKP,M.KES

SOAL TEORI

1. a. Apa perbedaan evaluasi proses dan evaluasi proses, dan beri contoh. (25)
b. Ada 3 jenis dokumentasi perioperatif, sebutkan dan jelaskan secara singkat. (25)
c. Di IGD, sebelum melakukan dokumentasi gawat darurat, dilakukan dulu dokumentasi
triase. Apakah yang dimaksud dengan dokumentasi triase? (25)
d. Dimanakah biasanya diterapkan lembar alur? Dan apakah tujuan diciptakannya lembar
alur? (25)

SOAL KASUS
1. KASUS I
Seorang pasien sudah 4 hari yang lalu operasi lobektomi akibat suatu kanker di paru sebelah
kiri. Perawat memeriksa pasien, menemukan data pasien mengeluh sesak, dahak meningkat dan
susah dikeluarkan karena nyeri, mengeluh nyeri akibat insisi bedah dengan skala nyeri 8 di paru
sebelah kiri, lengan sebelah kiri terasa sakit dan sulit untuk digerakkan. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan : dada simetris, taktil fremitus sama kiri dan kanan, perkusi paru resonan, dan suara
nafas vesikular dilapangan paru ditambah suara nafas ronchi pada lapangan paru atas sebelah
kanan, pasien tidak bisa melakukan rentang gerak lengan sebelah kanan, terpasang WSD, ada
bubbling intermitten, cairan 20 cc. Tanda vital : RR = 28x/menit, T =36,9 0C, Nadi = 88x/menit,
TD = 110/70 mmHg.

a. Buatkanlah 2 analisa data dari kasus diatas! (bobot 30)

No Data (bobot 10) Penyebab (bobot 10) Masalah (bobot 10)
1. DS :

D0:

2 DS :
 D0:

b. Tentukanlah diagnosa keperawatan yang menjadi prioritas (bobot 10)

1

c. Susunlah tujuan, kriteria hasil, intervensi beserta rasional sesuai urutan prioritas
diagnosa keperawatan (bobot 30)
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional
Hasil (bobot 15) (bobot 10) (bobot 5)
1

2. KASUS II
Pada tanggal 5 April 2014, pasien disebuah pelayanan kesehatan masyarakat mengalami
diagnose keperawatan “Gangguan konsep diri : gambaran diri rendah berhubungan dengan
perubahan bentuk tubuh dan adanya luka dikaki ditandai menyatakan malu pada diri sendiri,
tidak menerima berpenyakit diabetes dan adanya luka dikaki kanan 1 x 2 cm. Perawat telah
menentukan tujuan dan kriteria hasil sebagai berikut : pasien menunjukkan konsep diri :
gambaran diri meningkat selama 1 minggu perawatan dengan kriteria menyatakan menerima
tentang penyakitnya diabetes dan menyatakan kemauan untuk mengikuti perubahan gaya
hidup dan pengobatan. Pada tanggal 12 April 2014, perawat melakukan evaluasi dan
mendapatkan data sebagai berikut : Pasien menyatakan marah tentang diagnosa dan pasien
menyatakan bahwa hal itu tidak adil, pasien tidak suka menggunakan obat yang diresepkan
dokter, pasien menyatakan obat yang diberikan membuatnya kecanduan. (bobot 30)
a. Bagaimana kesimpulan assessment atau analisa yang anda buat dalam evaluasi? (bobot
15)
 b. Bagaimana kesimpulan planning/perencanaan yang anda buat dalam evaluasi? (bobot
15)

II. SOAL MASNILA SIREGAR,SKEP,NS,M.PD

SOAL TEORI
1. Jelaskanlah keuntungan dari model PIE ( Problem Intervention dan Evaluation dalam
model dokumentasi keperawatan
2. Jelaskan apa yang dimaksud prinsip SMART dalam perencanaan keperawatan

SOAL KASUS
Ibu LM dengan gravida 1, Persalinan 0, Abortus 0, usia kehamilan 12 minggu,umur ibu 20
tahun datang ke klinik dengan keluhan sering buang air kecil, ibu bertanya apa penyebabnya.
Ibu tidak dapat menjelaskan mengapa sering buang air kecil.
a. Buatlah analisa data dari kasus di atas
b. Tuliskan rumusan diagnosa keperawatannya
c. Buat perencanaan dengan memperhatikan prinsip “SMART”

III. SOAL YUFDEL,SKEP,NS,M.KES

1. Sebutkan dan jelaskan 2 Aspek Legal dalam dokumentasi

2. Tn. B usia 50 tahun dirawat diruang intermis dengan BB 75, TB 172 cm, keluhan pusing,
jantung berdebar-debar, pandangan kabur, bahu dan leher terasa kaku, mual, muntah
pada pemeriksaan TTV : HR = 86x/i, RR= 29x/i, T= 36°
Keluarga mengatakan perokok selama 10 tahun, kerja sebagai mandor pabrik, minum kopi,
junk food (makanan siap saji) dan keluhan ini merupakan yang ke 3 kalinya.

Pertanyaan:
Buat Pendokumentasian pada Proses Keperawatan (lima tahap)

IV. SOAL NURLAMA, S.KP, M.Kes

Seorang bapak datang ke poli kl/inik penyakit dalam ,mengatakan sudah 3 minggu mengalami
batuk,setiap kali batuk mengeluarkan dahak kental berwarna kehijauan,bpk s juga mengatakan
susah bernapas,tidak nafsu makan dan sering terbangun malam karena berkeringat.pada
pemeriksaan fisik ditemukan data RR 24 x/menit, HR 76x/menit,BB 48 kg, TB 165 cm,hb 10

1. Dari kasus diatas coba sebutkan 3 diagnosa keperawatan yang mungkin timbul
2. Dari 3 dx keperawatan yang muncul ,buatlah 1 dx keperawatan sampai dengan evaluasi
mengikuti langkah langkah asuhan keperawatan

###SELAMAT MENGERJAKAN, SEMOGA TETAP SEHAT SELALU###