Jambak, 04 November 2020

Kepada Yth :
Kabid Pelayanan RSUD Pasaman Barat

di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini, Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. Nanda Pratama
Jabatan : Dokter Jaga IGD
Alamat : Pasaman Baru, Simpang Empat

Dengan ini mengajukan permohonan izin pada tanggal 25 s/d 31 November 2020.
sehubungan dengan adanya acara pernikahan yang dilaksanakan pada tanggal 26 November
2020

Demikianlah permohonan izin ini Saya sampaikan, atas perhatian dan izin dari Ibu
Saya ucapkan terima kasih.

Jambak, 04 November 2020

Diketahui :
Kasi Pelayanan Medis dan Promkes Hormat Saya

Drg. Nora Nelva, MM.Kes Dr. Nanda Pratama

Nip. 19720525 200416 2 018