Sustainability & Stakeholder Engagement Department

Supplier Evaluation & Risk Assessment (SERA)

Questionnaire For Pallet Supplier

Bagian I. Informasi Calon Pemasok

Nama calon pemasok

Alamat/lokasi Kantor :
Pabrik/Lokasi :
Penampungan
Kontak Nama :
Jabatan :
Telephone/HP :
Fax :
Email :
Jenis produk yang akan Kayu gergajian Plywood
dipasok ke APP Pallet jadi siap pakai Block board
MDF Lainnya:      
Jenis bahan baku Kayu bulat/Log MDF
Kayu gergajian Plywood
Pallet jadi siap pakai
Tipe calon pemasok* Ijin Usaha Industri Primer (IUIPHHK)/Industri Pengolahan Kayu Rakyat (IPKR)
Industri Pengolahan Kayu Lanjutan (IPKL)
Industri Pengolahan Kayu Terpadu (IPKT)

*Diisi sesuai dengan jenis izin yang dimiliki

Status Pemasok Sudah pernah memasok ke APP Belum pernah memasok ke APP

A. Ijin Usaha Industri (IUI) Primer/Ijin Pengolahan Hasil Hutan Kayu (IPHHK)/ Industri Pengolahan Kayu
Terpadu (IPKT)
Asal Sumber Bahan Kayu Hutan Alam Kayu Hutan Tanaman (termasuk Hutan
Baku Tanaman Rakyat/Huta Desa/Hutan
Kemasyarakatan)

Kayu Hutan Rakyat TPT Kayu Bulat

Jenis kayu yang dipasok :
Dokumen Pendukung:
No. Nama Dokumen Ketersediaan
1. RPBBI terbaru Ada Tidak Ada
2. Kontrak Bahan Baku Ada Tidak Ada
Catatan: lampirkan dokumen pendukungnya

List Pemasok:
Rencana Pasokan
No. Nama Pemasok Lokasi Asal Kayu Sertifikat VLK
(m3)
1.
2.
3.
4.
5.
Catatan: lampirkan dokumen pendukungnya

1
 Sustainability & Stakeholder Engagement Department
Supplier Evaluation & Risk Assessment (SERA)
Questionnaire For Pallet Supplier

Ijin Usaha Industri Nomor Ijin Usaha Industri :

(IUI) Primer Pejabat Penerbit :
Masa Berlaku :
Kapasitas Produksi (m3/tahun) :
Dokumen Pendukung:
No. Nama Dokumen Ketersediaan
1. Ijin Usaha Industri Ada Tidak Ada
2. Laporan Mutasi Kayu Bulat / LMKO Ada Tidak Ada
Catatan: lampirkan dokumen pendukungnya

B. Ijin Usaha Industri (IUI) Lanjutan (IPKL)

Sumber Bahan Baku Sawmill Lainnya:____________
Jenis kayu yang dipasok :

Dokumen Pendukung:
No. Nama Dokumen Ketersediaan
2. Kontrak Bahan Baku Ada Tidak Ada
Catatan: lampirkan dokumen pendukungnya

List Pemasok
Rencana Pasokan
No. Nama Pemasok Lokasi Asal Kayu Sertifikat VLK
(m3/th)
1.
2.
3.
4.
5.
Catatan: lampirkan dokumen pendukungnya

Ijin Usaha Industri Nomor Ijin Usaha Industri :

(IUI) Lanjutan Pejabat Penerbit :
Masa Berlaku :
Kapasitas Produksi (m3/tahun) :
Dokumen Pendukung:
No. Nama Dokumen Ketersediaan
1. Ijin Usaha Industri Ada Tidak Ada
2. Laporan Mutasi Kayu Olahan Ada Tidak Ada
Catatan: lampirkan dokumen pendukungnya

C. Ijin Usaha Industri (IUI) Terpadu

Asal Sumber Bahan Kayu Hutan Alam
Baku
Kayu Hutan Rakyat
SawMill
Jenis kayu yang dipasok
Kayu Hutan Tanaman (termasuk
Hutan Tanaman Rakyat/Huta
Desa/Hutan Kemasyarakatan)
TPT Kayu Bulat
:

2
 Sustainability & Stakeholder Engagement Department
Supplier Evaluation & Risk Assessment (SERA)
Questionnaire For Pallet Supplier

Ijin Usaha Industri Nomor Ijin Usaha Industri :

(IUI) Terpadu Pejabat Penerbit :
Masa Berlaku :
Kapasitas Produksi (m3/tahun) :

Dokumen Pendukung:
No. Nama Dokumen Ketersediaan
1. Ijin Usaha Industri Ada Tidak Ada
2. Laporan RPBBI Ada Tidak Ada
3. Laporan Mutasi Kayu Bulat Ada Tidak Ada
4. Laporan Mutasi Kayu Olahan Ada Tidak Ada
Catatan: lampirkan dokumen pendukungnya

List Pemasok
Rencana Pasokan
No. Nama Pemasok Lokasi Asal Kayu Sertifikat VLK
(m3/th)
1.
2.
3.
4.
5.
Catatan: lampirkan dokumen pendukungnya

Bagian II. Verifikasi Legalitas Kayu

Sertifikat Legalitas Ada

Kayu (S-LK) No. SVLK :
Masa Berlaku :
Lembaga Sertifikas :

Tidak Ada
Dokumen Pendukung:
No. Nama Dokumen Ketersediaan
1. Laporan Sertifikasi VLK Ada Tidak Ada
2. Sertifikat VLK Ada Tidak Ada
Catatan: lampirkan dokumen pendukungnya

E. Informasi Produk Yang Akan Dipasok dari IPHHK/IPKT Ke APP Mill

Dokumen Angkutan Kayu ke
No Tipe Produk APP Mill Tujuan
APP Mill
1.
2.
3.
4.
5.

3
 Sustainability & Stakeholder Engagement Department
Supplier Evaluation & Risk Assessment (SERA)
Questionnaire For Pallet Supplier

F. Tenaga Teknis (Ganis) PHPL

Tenaga Teknis PHPL Ada

Nomor Surat
No Nama Nomor Register
Penunjukan

Tidak Ada
Dokumen Pendukung:
No. Nama Dokumen Ketersediaan
1. Kartu Tenaga Teknis Ada Tidak Ada
2. Surat Penunjukan dan Penempatan Ada Tidak Ada
Catatan: lampirkan dokumen pendukungnya

Saya menjamin bahwa informasi yang diberikan pada kuisioner di atas adalah benar. Jika ada informasi yang
tidak benar akan menjadi tanggung jawab pihak calon pemasok yang mengisi kuisioner ini.

......................................................
Tanggal :

Dibuat oleh,

Nama : ................................ (ttd)

Jabatan :

Diketahui oleh,

Nama : ................................ (ttd)

Jabatan :