ALUR PENGAJUAN BEASISWA

FORMULIR PENDAFTARAN PENGOBATAN GRATIS FORMULIR

BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL KOTA MALANG

UNIT PENGUMPULAN ZAKAT (UPZ) MASJID AL HIKMAH UM
Jl. Semarang, Lowokwaru, Kota Malang, Jawa Timur 65145
G-1
Telepon (081233839788) Website: masjid.alhikmah.um.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PENGOBATAN GRATIS

DATA DIRI
1. Nama Pasien :
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Telepon / Hp : Whatsapp :
4. Alamat Tinggal :

Kelengkapan Berkas Yang Wajib Dilampirkan :

1. Fotokopi KTP atau Kartu Keluarga (KK)
2. Fotokopi SKTM/Surat rekomendasi dari RT/RW

………...........,……........…2021

Pasien,

..................................................
( Nama Jelas & Tanda Tangan )