LAPORAN KETIDAKSESUAIAN DAN PERMINTAAN TINDAKAN

PERBAIKAN/PENCEGAHAN (LKS-PTP)

Bagian/Proyek : Nomor : LKS- / / /20___

Tanggal :
Kategori Ketidaksesuaian :  Keluhan pelanggan  Ketidaksesuaian dalam proses/produk
(Diisi oleh Pelapor. Beri tanda þ )
 Hasil audit  Ketidaksesuaian bahan/peralatan
 Ketidaksesuaian dalam penerapan K3 : …………………………………………….……………………….
Uraian Ketidaksesuaian : (Diisi oleh Pelapor)

Penyebab Ketidaksesuaian : (Diisi oleh PIC)

Beri tanda þ : Penjelasan :
 Manusia ……………………………………………………………………….……………………
 Material
………………………………………………………………………………….…………
 Mesin/Alat
 Metode ………………………………………………………………………………….…………
 Lain-lain ………………………………………………………………………………….…………
 ……………… ……………………………………………….…………………………………....………
......…………. ……………………………………………….…………………………………....………
Tindakan Perbaikan/Pencegahan : Dibutuhkan biaya untuk perbaikan ? : £ Ya £ Tidak
(Diisi oleh PIC)
Bila ya, biaya yang dikeluarkan : Rp. _______________________
Keputusan : (beri tanda þ )
 Diterima dengan atau tanpa Penjelasan :
konsesi.
………………………………………………………………………….…
 Dikerjakan ulang / Diganti.
 Digunakan untuk pemakaian ………………………………………………………………….…………
alternatif, namun memenuhi ………………………………………………………………….…………
spesifikasi. ……………………………………………………………….……………
 Ditolak/dibongkar. ……………………………………………………………….……………
 ……………………………… ……………………………………………………………………….……
……………………………… ……………………………………………………………………….……
Tanggal rencana penyelesaian :
Pelapor : _______________________ Penanggung jawab/PIC: _______________________

Tanda Tangan : Tanda Tangan.:

Diverifikasi oleh :
Nama : ________________________ Tanda Tangan : ________________ Tanggal : _______________
Catatan Verifikasi :
Bila dibutuhkan biaya, biaya Penjelasan :
yang dikeluarkan sebesar : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Rp. _____________________
……………………………………………………………………………….
Butuh Tindakan Pencegahan : ……………………………………………………………………………….
 Ya ……………………………………………………………………………….
 Tidak ……………………………………………………………………………….