Anamnesis ginekologi

D : selamat siang bu, perkenalkan saya dokter feby yang bertugas pada poliklinik siang ini,
ibu namanya siapa?

P : ibu reza dokter

D : ibu reza usia berapa?

P : 29 tahun dok

D : tinggal dimana bu?

P : tajurhalang dok

D : kesini sendiri atau dianter bu?

P : dianter suami dok

D : oke, sudah menikah ya bu berarti?

P : sudah dok

D : sudah memiliki anak bu?

P : sudah dok, anak saya 2

D : baik ibu, saya akan memberikan beberapa pertanyaan terkait keluhan ibu, nanti ibu jawab
sesuai dengan yg dirasakan ya bu, apa yg ibu infokan akan menjadi rahasia dan tanggung
jawab saya, siap bu?

P : baik dok

D : ibu reza keluhannya apa?

P : ini dok, saya keputihan dok udah hampir 3 minggu

D : oke bu, itu keputihannya bisa diceritain bu seperti apa? Warnanya, kental atau tidak

P : iya dok, jadi keputihannya agak kekuningan dan lengket seperti menggumpal, lumayan
banyak dok tiap hari, sudah hampir 3 minggu gahilang

D : itu keputihannya berbau tidak bu?

P : bau sih engga dok, Cuma gatal banget rasanya dok

D : oke berarti bikin gatal ya bu, gatalnya itu sampai kadang ngerasa panas tidak bu?

P : iya dok, kadang sampe panas gatal rasanya

D : oke bu, selain itu ada gejala seperti vaginanya bengkak atau mungkin ruam tidak bu?

P : bengkak sih engga dok, tapi agak ruam merah dok

D : nyeri tidak ibu itu?

P : kadang suka nyeri dok, apalagi saat buang air kecil

D : oke baik, ibu biasanya sehari ganti pakaian dalam berapa kali?

P : dua kali sehari dok

D : oke, Nah biasanya kalau setelah BAK/BAB itu sebelum digunakan lagi pakaian dalamnya
ibu keringkan tidak bagian kelaminnya?

P : kadang kalau lagi inget saya keringkan dok, tp seringnya engga dok

D : oke baik, ibu dalam membersihkan kemaluan ibu, biasanya pake air yg ditampung dibak
mandi atau yang mengalir?

P : keseringan dari bak mandi dok

D : oke, selain itu ibu suka pake pembersih kewanitaan tidak bu?

P : iya dok sering, apalagi semenjak keputihan

D : oke baik, ibu kan sudah menikah nih, riwayat berhubungannya gimana nih? Ada keluhan
kah? Seperti nyeri atau ada darah dari kemaluan?

P : sejauh ini tidak ada dok

D : oke baik, ada keluhan lain bu selain yang tadi? Misalnya demam?

P : tidak dok, hanya itu saja

D : ok, ibu sebelumnya pernah keputihan selama ini dan ada keluhan2 lain?

P : tidak pernah dok

D : ibu ada riwayat penyakit spt DM, HT? atau keganasan?

P : tidak dok

D : kalau dikeluarga ada yg punya keluhan seperti ibu? Dan ada riwayat DM,HT atau
keganasan?

P : sejauh ini tidak dok

D : oke baik, ibu terakhir haid kapan bu?

P : terakhir haid awal bulan lalu dok, tanggal 2 klo gasalah

D : oke, ibu haidnya teratur?

P : teratur dok, tiap bulan haid

D : biasanya saat haid darahnya gimana bu? Banyak atau sedikit?

P : biasanya mulai banyak dihari kedua dok, tp nnti hari ke 4 sudah berkurang

D : memang biasanya berapa hari kalau haid bu?

P : paling lama 5-7 hari dok

D: biasanya ganti pembalut berapa banyak sehari bu?

P : 3 dok

D : oke, suka nyeri tidak bu kalau haid?

P : paling Cuma mules biasa sih dok, ga pernah sampai sakit banget

D : oke baik, ibu pakai kontrasepsi bu? KB atau yang lainnya?

P : dari anak saya yg kedua saya gapake KB apa2 dok

D ; oke baik, ibu sebelumnya pernah ada riwayat operasi divagina, perut atau daerah lain?

P : tidak dok

D : BAK sama BAB ada keluhan bu?

P : tidak dok kalau BAB, tp kalau BAK tadi nyeri semenjak keputihan ini

D : oke baik, tp frekuensi BAB sama BAK masih normal kan bu?

P : masih dok

D : ibu akhir2 ada ngerasa lagi stress, banyak pikiran dll?

P : iya dok, emang akhir2 ini lagi stress

D : oke, akhir2 ini lagi diet ga bu? Pola makannya normal?

P : engga dok, pola makan saya masih seperti biasa, gada diet

D : sebelumnya sudah diobati belum bu keluhannya? Atau ibu sedang dalam pengobatan
jangka panjang?

P : belum dok, dan tidak sedang berobat juga

D : oke baik ibu, boleh saya ulangi ya, blablabla, ada yg dikoreksi atau ditambahkan bu?

P : tidak dok

D : oke baik, dari keluhan ibu tadi kemungkinannya keputihan ibu ini karena jamur, karena
kebersihannya kurang, bisa dari air atau krn penggunaan pembersih kewanitaan juga, tp
untuk lebih jelasnya kita lakukan PF dahulu ya bu

P : oke baik dok

___ terimakasih, catat rekam medis____

NO PROSEDUR KETERA
A. Persetujuan pemeriksaan
1. Jelaskan tentang prosedur pemeriksaan
2. Jelaskan tujuan pemeriksaan ini
Jelaskan bahwa pemeriksaan ini kadang-kadang menimbulka
3. perasaan khawatir atau tidak enak, tetapi pemeriksa akan berusaha
menghindari hal tersebut
4. Pastikan pasien telah mengerti prosedur pemeriksaan
5. Mintakan persetujuan lisan untuk melakukan pemeriksaan
B. Persiapan
Pasien
* kapas dan larutan antiseptik
* Kateter nelaton
* Spekulum cocor bebek (Grave's speculum)

* Meja instrumen
 * Ranjang gynekologi dan penopang kaki
* Lampu sorot
Pemeriksa
* Sarung tangan DTT
* Apron dan baju pemeriksa
* Sabun dan air bersih
* Handuk bersih dan kering
C. Mempersiapkan pasien
Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih dan
6.
melepaskan pakaian
7. Mempersilakan pasien untuk berbaring di ranjang gynekologi
8. Atur pasien dalam posisi litotomi
Hidupkan lampu sorot, arahkan dengan benar pada bagian yang
9.
akan diperiksa
D. Memakai sarung tangan
10. Cuci tangan, keringkan dengan handuk bersih dan kering
Buka lipatan sarung tangan, ambil sarung tanagn dengan ibujari dan
telunjuk tangan kanan pada bagian sebelah dalam kemudian pasang
11.
sesuai dengan jari-jari tangan kiri. Tarik pangkal/ gelang sarung
tangan untuk mengencangkannya.
Ambil sarung tangan kanan dengan tangan kiri (yang telah
menggunakan sarung tangan) dengan menyelipkan jari-jari tangan
12.
kiri di bawah lipatan sarung tangan, kemudian tahan pangkal
sarung tangan tersebut dengan tangan kiri.
Pasang sarung tangan tersebut pada tangan kanan, sesuaikan
dengan alur masing-masing jari tangan, kemudian kencangkan
13.
dengan cara menarik pangkal/ gelang sarung tangan

E. Pemeriksaan
Pemeriksa duduk pada kursi yang telah disediakan, mengkadap
14.
aspektus genitalis
Ambil kapas, basahi dengan larutan aseptik kemudian usapkan
15.
pada daerah vagina, vulva dan perineum
Lakukan periksa pandang (inspeksi) pada daerah vulva dan
16.
perineum
Buka celah antara kedua labium mayus, perhatikan muara uretra
17. dan introitus vagina (bila kandung kemih belum dikosongkan,
lakukan pemasangan kateter untuk mengeluarkan air kemih)
 Raba dan telusuri labium mayus kanan dan kiri (terutama di
18. bagian kelenjar Bartolin) dengan ibu jari dan ujung telunjuk
(perhatikan dan catat kelainan-kelainan yang ditemukan)
Pemeriksaan Spekulum

Ambil spekulum dengan tangan kanan, ujung jari telunjuk dan jari
tengah kiri membuka labia mayora, sehingga introitus tampak.
Masukkan ujung speculum dalam posisi tertutup, dengan arah
sejajar introitus . Yakinkan bahwa tidak ada bagian yang terjepit,
lalu dorong ke dalam lumen vagina.

19.

Setelah masuk (sedalam dalamnya), putar spekulum 900 hingga

tangkainya ke arah bawah.

20.

buka speculum sehingga bilah atas dan bawah menyentuh masing-

21.
masing dinding atas dan didnding bawah vagina,
 Tekan pengungkit bilah sehingga lumen vagina dan serviks tampak
jelas

22.

kemudian kunci pengatur bilah

(perhatikan ukuran dan warna porsio, dinding vagina dan
23.
forniksnya dan perhatikan sekret vagina ataupun cairan yang
keluar dari porsio/ OUE)
Setelah pemeriksaan pandang selesai, buka kunci pengatur bilah,
24. tutup speculum , kemudian keluarkan speculum dengan cara sejajar
introitus
Letakkan spekulum ke dalam tempat yang telah disediakan
25. (Larutan Chlorine)

Vaginal Toucher (VT) / Tuse vagina

Pemeriksa berdiri untuk melakukan tuse vaginal, buka labium
mayus kiri dengan tangan kiri dengan ibu jari dan telunjuk tangan
kiri, masukkan jari telunjuk dan tengah tangan kanan ke dalam
vagina (VT)
26.
 Mula-mula jari tengah dahulu ditekan ke komisura posterior,
baru dimasukkan jari telunjuk

Letakkan tangan kiri pada supra simfisis, tentukan apakah teraba

uterus atau massa tumor lain yang teraba di atas simfisis. (bisa
teraba kista, uterus membesar  hamil/ miom/ tumor padat
uterus, atau teraba masa yang kistik.
27.
 Bila teraba tentukan besar, konsistensi, mudah digerakkan atau
tidak, nyeri/ tidak
 Kemudian secara bimanual periksa besar dan konsistensi serviks
tentukan besar uterus, konsistensi dan arahnya. dan keadaan
parametrium kanan kiri dan kavum douglasi, adakah masa
tumor yang mengisinya (biasanya pembesaran ovarium)

* Tangan dalam memeriksa dinding vagina, adakah kelainan

* Untuk menentukan tanda Hegar (tanda kehamilan muda) dicoba
memeriksa bagian isthmus uteri (batas korpus dan serviks) dengan
cara mencoba mempertemukan mempertemukan kedua ujung jari
tangan luar dan dalam

Tangan kiri menahan uterus pada bagian suprasimfisis, keluarkan

28.
jari tengah dan telunjuk tangan kanan
Angkat tangan kiri dari dinding perut, usapkan larutan antiseptik
29. pada bekas sekret/ cairan di dinding perut dan sekitar vulva/
perineum
Beritahukan pada ibu bahwa pemeriksaan sudah selesai dan
30.
persilakan ibu untuk mengambil tempat duduk
F. Pencegahan infeksi
Kumpulkan semua peralatan yang telah dipergunakan kemudian
31. masukkan dalam wadah yang berisi larutan klorin 0,5% selama10
menit
Masukkan sampah bahan habis pakai pada tempat yang telah
32. disediakan. Seka bagian-bagian yang dicemari sekret/ cairan tubuh
dengan larutan klorin 0,5%
 Masukkan tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, bersihkan dari
33. sekret/ cairan tubuh, kemudian lepaskan sarung tangan secara
terbalik dan rendam larutan tersebut selama 10 menit
34. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
35. Keringkan dengan handuk yang bersih
G. Menjelaskan hasil pemeriksaan
36. Jelaskan pada pasien tenyang hasil pemeriksaan
37. Jelaskan tentang diagnosis dan rencana pengobatan
38. Pastikan pasien mengerti tentang apa yang telah dijelaskan
Minta persetujuan tertulis (apabila akan dilakukan pemeriksaan
39.
atau tindakan lanjut)
Persilakan ibu ke ruang tunggu (apabila pemeriksaan selesai atau
40.
ke ruang tindakan (untuk proses/ tindakan lanjut)