Ket Referat Putri
Ket Referat Putri
PENDAHULUAN
sedang dalam usia reproduktif. Hal ini merupakan hasil dari kesalahan dalam
berimplantasi dan matang diluar kavitas endometrium, yang secara langsung akan
berakhir pada kematian fetus. Tanpa diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat,
Kehamilan ektopik dapat mengalami abortus atau ruptur pada dinding tuba dan
Dengan terjadinya keadaan sakit yang tiba-tiba akibat kehamilan ektopik, masa
depan kemampuan wanita untuk hamil kembali dapat terpengaruh menjadi buruk.
sampai pertengahan abad ke-18, biasanya berakibat fatal. John Bard melaporkan
kehamilan ektopik di New York pada tahun 1759. Angka keselamatan pada awal
abad ke-19 sangat kecil, satu laporan mengatakan hanya 5 dari 30 yang dapat
1
Sebagai suatu keadaan yang mengancam kehidupan, kehamilan ektopik
obat-obatan yaitu dengan methotrexate. Metoda ini tampaknya efektif dan cukup
ektopik. Tetapi tidak semua pasien yang didiagnosis dengan KET harus mendapat
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Kehamilan ektopik adalah semua kehamilan dimana sel telur yang dibuahi
di dalam saluran tuba tetapi jika dibiarkan maka perkembangan embrio tersebut
karena berkembang melebihi kapasitas ruang tempat implantasi. Jika ini terjadi
maka akan terjadi perdarahan hebat akibat ruptura saluran tersebut, perdarahan
tersebut akan mengumpul di dalam rongga perut seorang wanita dan jika
dibiarkan maka wanita tersebut akan meninggal karena perdarahan tidak diatasi,
Tuba Fallopii
Ovarium
Intraligamenter
Abdominal
3
Berdasarkan penggolongan diatas, maka kehamilan ektopik paling sering
terjadi di Tuba ( 97% ), yang mana 55% muncul di pars ampullaris, 25% di
namun pendapat ini tidaklah tepat karena kehamilan di kornu, servik uterus
2. 2 EPIDEMIOLOGI
kehamilan ektopik per 1000 konsepsi. Denominator lainnya adalah jumlah wanita
dalam usia produktif, yang digambarkan sebagai jumlah kehamilan ektopik per
10.000 wanita dalam rentang usia 14-44 tahun, dan jumlah total kelahiran yang
4
Akan sangat baik bila dapat menghitung insiden kehamilan ektopik per
1000 total konsepsi. Namun, bagaimanapun juga, sejak abortus spontaneous dan
banyak abortus yang direncanakan tidak dilaporkan, denominator itu selalu lebih
kecil dibandingkan dengan angka yang sebenarnya, dan juga sejak kehamilan
ektopik asimptomatis yang tidak diketahui sehingga tidak dilaporkan. Hal ini
sebenarnya tidak akan dapat diukur secara tepat. Jumlah insiden yang dilaporkan
merupakan penyebab terbesar pada kematian ibu hamil trimester pertama. Hampir
Serikat, jumlah kejadian setiap tahunnya menurun dari 58.178 pada tahun1992
menjadi 35.382 pada tahun 1999. Di Norwegia, diperkirakan angka kejadian ini
Disease (PID).8
diketahui bahwa pada tahun 2007 terdapat 20 kasus setiap 1.000 kehamilan
Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) pada tahun 2007 terdapat 153 kehamilan
2.3 ETIOLOGI
5
Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, namun sebagian besar
penyebabnya masih tidak diketahui. Pada tiap kehamilan akan dimulai dengan
pembuahan didalam ampulla tuba, dan dalam perjalanan kedalam uterus telur
mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih berada di tuba, atau
penggunaan IUD, dan fertilisasi in vitro pada penyakit tuba. Faktor-faktor ini
fungsional, atau keduanya. Pastinya, sangat sulit untuk menilai penyebab dari
Normalnya, seperti disebut diatas, sel telur dibuahi di tuba fallopii dan
fungsi normal dari tuba fallopii selama proses ini meningkatkan resiko terjadinya
kehamilan ektopik.6,10
Graaf yang baru pecah dan membuahi sel telur yang masih tinggal dalam folikel,
atau apabila sel telur yang dibuahi bernidasi di daerah endometriosis di ovarium.
kehamilan ovarial yang mengalami ruptur dan mudigah masuk di antara 2 lapisan
beriwayat pernah mengalami abortus atau operasi pada rahim termasuk seksio
6
sesarea. Sedangkan kehamilan abdominal biasanya terjadi sekunder dari
endosalping;
c) Lumen tuba sempit yang diakibatkan oleh operasi plastik tuba dan
7
Gambar 2 : Gambaran mikroskopik dari saluran tuba
8
a) Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat
tuba.
4. Faktor lain :
a) Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovum kanan ke tuba kiri-
b) Fertilisasi in vitro.
utama.
peran dalam kehamilan ektopik. Ovulasi yang berasal dari arah kontralateral dari
dan oleh Breen, dilaporkan bahwa ovulasi dari arah kontralateral ditemukan pada
sepertiga dari gestasi tuba yang diobati dengan laparatomi. Bagaimanapun juga,
Saito dkk. mengamati bahwa bagian dari tuba dimana terjadi implantasi pada
wanita dengan kehamilan ektopik adalah sama pada apakah korpus luteum berada
hipotesis dari mereka adalah ada banyak insiden terjadinya kehamilan di distal
hormonal, yang mana peningkatan kadar estrogen atau progesterone yang beredar
9
dapat merusak kontraktilitas normal tuba. Kenaikan rata-rata kehamilan ektopik
dapat terjadi peningkatan estrogen dan progesterone setelah induksi ovulasi baik
yang lebih besar untuk menjadi ektopik dibandingkan pada wanita yang hamil
karena tidak memakai alat kontrasepsi. Wanita yang menjadi hamil sewaktu
memakai IUD Copper T380 atau kontrasepsi oral progestin saja, mempunyai
sekitar 25%, bahkan bila dibandingkan dengan wanita yang tidak memakai alat
kontrasepsi sama sekali, kemungkinan terjadi kehamilan ektopik lebih besar dua
menunjukkan metode statistik yang digunakan untuk mengontrol efek dari faktor-
10
faktor resiko, riwayat dari satu aborsi yang diinduksi tidak meningkatkan secara
bermakna kemungkinan terjadi kehamilan ektopik. Efek itu baru akan nyata bila
2.4 PATOFISIOLOGI
yang paling umum terjadi adalah pada pars ampullaris, sekitar 80 %. Kemudian
berturut-turut adalah isthmus (12%), fimbriae (5%), dan bagian kornu dan daerah
intersisial tuba (2%), dan seperti yang disebut pada bagian diatas, kehamilan
ektopik non tuba sangat jarang.1,2,7. Kehamilan pada daerah intersisial sering
berhubungan dengan kesakitan yang berat, karena baru mengeluarkan gejala yang
muncul lebih lama dari tipe yang lain, dan sulit di diagnosis, dan biasanya
Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya
sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau
interkolumner. Pada yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot
vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan diresorbsi. Pada nidasi secara
tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang
mudah villi korialis menembus endosalping dan masuk dalam lapisan otot-otot
11
selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya
dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.
gravidatis dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, dan endometrium dapat
ektopik dalam tuba. Karena tuba bukan merupakan tempat yang baik untuk
pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin dapat tumbuh secara utuh
seperti di uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan
Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena
keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya saja yang
2. Abortus tuba
12
atau seluruhnya, tergantung dari derajat perdarahan yang timbul. Bila
lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah kearah ostium tuba
telur yang dibuahi. Abortus tuba lebih umum terjadi pada kehamilan tuba
dan masuk rongga abdomen dan terkumpul secara khas di kavum Douglas
3. Ruptur tuba
ini lebih sering terjadi bila ovum berimplantasi pada isthmus dan biasanya
13
intersisialis, maka muncul pada kehamilan yang lebih lanjut. Ruptur dapat
terjadi secara spontan, atau karena trauma ringan seperti koitus atau
pemeriksaan vagina.
Ruptur sekunder dapat terjadi bila terjadi abortus dalam tuba dan
ostium tuba tertutup. Dalam hal ini dinding tuba yang sudah menipis
karena invasi dari trofoblas, akan pecah karena tekanan darah dalam tuba.
dari tuba, tetapi bila robekan kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi
dikeluarkan dari tuba. Bila pasien tidak mati dan meninggal karena
tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorbsi
kembali, namun bila besar, kelak dapat diubah menjadi litopedion. Bila
janin yang dikeluarkan tidak mati dengan masih diselubungi oleh kantong
amnion dan dengan plasenta yang utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam
14
2.5 GAMBARAN KLINIK
Namun, bila umur gestasi sudah meningkat dan perdarahan intraperitoneal muncul
karena keluarnya dari dari fimbriae atau ruptur, maka dapat timbul gejala. Bila
memang terjadi kehamilan ektopik namun belum muncul gejala, maka kita sebut
tersebut menjadi sangat penting dalam memikirkan diagnosis pada pasien yang
Seperti mual, muntah, uterus membesar dan lembek, yang mungkin tidak
sesuai dengan usia kehamilan.
2.Nyeri abdomen
Nyeri yang dapat dirasakan pada satu sisi atau kedua sisi perut bagian atas,
bawah, atau seluruh bagian perut. Nyeri yang diakibatkan ruptur tuba
berintensitas tinggi dan terjadi secara tiba-tiba. Penderita dapat jatuh
15
pingsan dan syok. Nyeri akibat abortus tuba tidak sehebat nyeri akibat
ruptur tuba, dan tidak terus-menerus. Pada awalnya nyeri terdapat pada
satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke rongga abdomen dan merangsang
peritoneum, nyeri menjadi menyeluruh.
4.Perdarahan pervagina
Perdarahan per vaginam berasal dari pelepasan desidua dari kavum uteri
dan dari abortus tuba. Umumnya perdarahan tidak banyak dan berwarna
coklat tua. Keterlambatan menstruasi tergantung pada usia gestasi.
Penderita mungkin tidak menyangka bahwa dirinya hamil, atau
menyangka dirinya hamil normal, atau mengalami keguguran (abortus
tuba). Sebagian penderita tidak mengeluhkan keterlambatan haid karena
kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Kadang-kadang pasien
merasakan nyeri yang menjalar ke bahu. Hal ini disebabkan iritasi
diafragma oleh hemoperitoneum.
5.Tanda-tanda syok
6. Gangguan vasomotor
16
7. Iritasi diafragma bila perdarahan intraperitoneal cukup banyak
Berupa kram yang berat dan nyeri pada bahu atau leher, terutama saat
inspirasi.
Timbul nyeri jika serviks digerakkan, kavum douglas menonjol dan nyeri
pada perabaan.
9.Pada USG
2.6 DIAGNOSIS
belum terganggu sangat besar, sehingga pasien harus mengalami rupture atau
pemeriksaan fisik yang cermat dan dibantu dengan alat bantu diagnostik.
Sekarang ini, peran alat bantu diagnostik sangatlah penting, dan sudah merupakan
17
sesuatu yang harus dilakukan,apabila memang tersedia, untuk menentukan
diagnosis.2
Terdapat nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, dan kadang-kadang tenesmus.
Perdarahan pervaginam dapat terjadi, dan biasanya terjadi setelah muncul keluhan
nyeri perut bagian bawah, berapa jumlah perdarahannya, warna dari darahnya,
apakah mengalir seperti air atau hanya seperti tetesan saja, dan apakah keluar
Pemeriksaan umum. Pada pemeriksaan umum, penderita dapat tampak pucat dan
kesakitan. Pada perdarahan dalam rongga perut aktif dapat ditemukan tanda-tanda
syok dan pasien merasakan nyeri perut yang mendadak. Pada jenis yang tidak
Pemeriksaan ginekologi.
Perabaan serviks dan gerakkannya menyebabkan nyeri. Bila uterus dapat diraba,
maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor disamping
uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas juga teraba menonjol
terdapat suhu yang naik, sehingga menyulitkan perbedaan dengan infeksi pelvik.2,4
Pemeriksaan laboratorium.
18
Para dokter di ruang gawat darurat biasanya menggunakan beta-human chorionic
trofoblas dan dapat dideteksi dalam serum pada kira-kira 1 minggu sebelum haid
kehamilan. Hanya ada sedikit sekali kasus yang dilaporkan pasien dengan tes
kadar β-hCG dua kali lipat kira-kira setiap 1,4 sampai 2,1 hari sampai mencapai
puncaknya 100.000 mIU/ml. kenaikan ini akan melambat bila sudah mencapai
nilai puncaknya, dan pada saat itu sudah harus dilakukan diagnosis dengan USG.
pemeriksaan darah rutin untuk mengetahui kadar hemoglobin yang dapat rendah
bila terjadi perdarahan yang sudah lama. Juga dinilai kadar leukosit untuk
membedakan apakah terjadi infeksi yang bisa disebabkan oleh kehamilan ektopik
ini atau dugaan adanya infeksi pelvik. Pada infeksi pelvik biasanya lebih tinggi
19
Menemukan bahwa perdarahan menjadi penyebab terbesar (88%) kematian pada
kasus kehamilan ektopik. Pada saat ini, yang merupakan batu acuan untuk
Kuldosentesis
Laparaskopi
20
Dalam penelitian oleh Samuellson dan Sjovall, didapatkan ada 4 dari
166 kehamilan ektopik yang tidak dapat dilihat oleh laparaskopis karena
false-negatif.
kadar hCG pada kehamilan normal. Uji hCG tunggal kuantitatif tidak
pasti dari ovulasi dan konsepsi terjadi tidak diketahui pada banyak
melaporkan bahwa jika persentase kenaikan kadar hCG tidak lebih dari
abnormal tinggi.
Progesteron
21
lebih sedikit dibandingkan dengan korpus luteum pada kehamilan
pada minggu ke-4 dengan kadar kurang dari 5 ng/ml, sensitifitas yang
Ultrasonography
pada tahun 1981 bahwa jika level hCG lebih besar dari 6500 mIU/ml dan
tidak ada kantong gestasi pada uterus, hampir pasti kehamilan ektopik.
Tapi, teknik ini tidak berguna secara klinik, karena banyak wanita (90%)
nilai diatas.
sampai 7.0 MHz, lebih mampu melihat lebih tepat organ pelvis pada awal
kadar hCG mencapai 1500 mIU/ml dan selalu bila kadar hCG sudah
ektopik. Bila kantong gestasi tidak ditemukan dan kadar hCG lebih dari
22
1500 mIU/ml, lebih mungkin terjadi kehamilan patologis, apakah itu
kehamilan ektopik, atau suatu gestasi intrauterine tidak viable, dan harus
yang menyerupai kantong gestasi dapat dikenali pada saluran telur saat
mIU/ml.
gestasi sudah lebih dari 38 hari, dan/atau kadar hCG diatas ambang
Dilatasi kuretase
Saat serum kadar hCG lebih dari 1500 mIU/ml, usia gestasi lebih dari 38
hari, atau serum kadar progesterone kurang dari 5 ng/ml dan tidak ada
23
yang dikerok, dengan potong beku bila mau, dapat dikerjakan untuk
tidak ada jaringan villi koriales yang terlihat pada jaringan yang diangkat,
1. Appendisitis akut
Daerah yang lunak terletak lebih tinggi dan terlokalisir di fossa iliaka
Demam lebih tinggi dan pasien terlihat sakit berat. Tes kehamilan
2. Salpingitis
purulen.
24
kehamilan mungkin tidak ditemukan namun ada riwayat serangan
4. Abortus Inkomplit
sebelum ada nyeri perut. Perdarahan berwarna merah, bukan coklat tua
7. Endometriosis
2.8 PENATALAKSANAAN
Ada banyak opsi yang dapat dipilih dalam menangani kehamilan ektopik,
yaitu terapi bedah dan terapi obat. Ada juga pilihan tanpa terapi, namun hanya
bisa dilakukan pada pasien yang tidak menunjukkan gejala dan tidak ada bukti
adanya rupture atau ketidakstabilan hemodinamik. Namun pada pilihan ini pasien
harus bersedian diawasi secara lebih ketat dan sering dan harus menunjukkan
perkembangan yang baik. Pasien juga harus menerima segala resiko apabila
TERAPI BEDAH
tindakan bedah. Tindakan bedah ini dapat radikal (salpingektomi) atau konservatif
25
(biasanya salpingotomi) dan tindakan itu dilakukan dengan jalan laparaskopi atau
laparatomi. Laparatomi merupakan teknik yang lebih dipilih bila pasien secara
fasilitas dan persediaan untuk melakukan laparaskopi kurang, atau ada hambatan
kasus saja salpingotomi dapat dilakukan. Pada pasien kehamilan ektopik yang
ektopik yang belum ruptur dan besarnya tidak lebih dari 5 cm pada diameter
antimesenterik dari tuba dengan kauter kecil, gunting, atau laser. Kemudian
26
diinjeksikan pitressin dilute untuk memperbaiki hemostasis. Gestasi ektopik
dikeluarkan secara perlahan melalui insisi dan tempat yang berdarah di kauter.
sumbatan, dan untuk itu dihindari. Penyembuhan secara sekunder atau dengan
menggunakan benang menghasilkan hasil yang sama. Tindakan ini baik untuk
Gambar 7 : Linear salpingektomi di permukaan antimesenterik tuba pada kehamilan ektopik di pars
ampullaris.
Pasien dengan implantasi pada isthmus akan mendapatkan hasil yang lebih
baik dari reseksi segmental dan anastomosis lanjut. Bagaimanapun juga, jika
27
diagnosis ditegakkan lebih awal, maka pada tempat idthmus dapat dilakukan
salpingotomi. Pada kehamilan ektopik yang berlokasi pada ujung fimbriae, dapat
Tuba kanan yang membesar karena terdapat kehamilan ektopik ada disebelah kanan di E.
Tuba kiri yang tersumbat terlihat pada L- wanita ini pernah dilakukan ligasi tuba
Secara umum, perawatan pada laparaskopi lebih cepat dan lebih sedikit
penyakit tuba yang masih ada dan diketahui mempunyai faktor resiko untuk
28
TERAPI FARMAKOLOGI
dan fungsi tuba, dan biaya yang lebih murah. Zat-zat kimia yang telah diteliti
METHOTREXATE
dkk. untuk kehamilan pada intersisial. Kemudian diikuti oleh Miyazaki (1983)
dan Ory dkk. yang menggunakannya sebagai terapi garis pertama pada
berbagai jenis kehamilan ektopik yang berhasil. Lalu, dengan semakin banyaknya
29
obat ini bekerja pada jaringan trofoblastik, dan juga berefek pada mukosa bukal,
telah lama dikenal efektif dalam pengobatan leukemia, limfoma, dan karsinoma
30
Methotrexate juga digunakan sebagai agen imunosupresif untuk mencegah
reaksi graft vs host, untuk pengobatan psoriasis dan rheumatoid arthritis. Efek
samping terkait penggunaan methotrexate dapat dibagi menjadi dua, yaitu akibat
ektopik telah ditegakkan dan massa ektopik memiliki dimensi terbesar kurang dari
3.5 cm, terapi methotrexate dapat dijadikan pertimbangan. Selain itu, kadar ß-
hCG perlu dipertimbangkan pada pasien sebelum terapi ini. Suatu studi
menunjukkan bahwa kadar ß-hCG lebih dari 1500 mIU per mL dikaitkan dengan
resiko kegagalan terapi yang lebih tinggi. Studi yang sama juga menunjukkan
bahwa pasien dengan kadar ß-hCG lebih dari 5000 mIU per mL umumnya tidak
31
Indikasi dan kriteria pasien untuk terapi methotrexate antara lain
adalah12:
Hemodinamik yang stabil, tanpa tanda atau gejala perdarahan aktif atau
hemoperitoneum.
pengukuran ultrasonik
Laktasi
Alkoholisme
Ulkus peptikum
32
Kontraindikasi terapi medis dengan methotrexate adalah12:
karena itu belum ada protokol yang standar. Terdapat beberapa cara pemberian,
antara lain pemberian dosis tunggal, dosis variabel, dosis rendah, serta injeksi
langsung.
terapi, yang dapat berakibat pada ruptur tuba yang membutuhkan tindakan
pembedahan. Oleh karena itu, pasien harus diperkenalkan kepada tanda dan gejala
ruptur tuba seperti nyeri abdomen yang bertambah, perdarahan vagina, pusing,
takikardi, palpitasi atau sinkop. Sebagian besar pasien umumnya mengalami satu
episode nyeri abdomen yang bertambah pada hari ke 2-3 setelah injeksi
tempat perlekatan. Nyeri ini dapat dibedakan dengan ruptur tuba karena nyerinya
lebih ringan dengan durasi yang terbatas (24-48 jam), dan tidak terkait gejala akut
alkohol, vitamin yang mengandung asam folat, NSAID, dan hubungan seksual.
33
Sebelum terapi dimulai, diperlukan pengambilan sampel darah untuk menentukan
fungsi ginjal, hati dan sumsum tulang, serta untuk melihat kadar awal β-hCG.
Pada hari ke 4 dan 7 setelah injeksi awal, ulang penilaian kadar β-hCG. Umumnya
terjadi peningkatan kadar β-hCG pada hari ke-3. Penurunan kadar β-hCG sebesar
keberhasilan. β-hCG pasien harus tetap dimonitor setiap minggunya hingga tidak
terdeteksi.
terjadi penurunan kadar β-hCG sebesar 15% pada hari ke 4-7 setelah injeksi. Bila
methotrexat juga dapat dijadikan pilihan setelah dilakukan evaluasi ulang pasien.11
2.9 PROGNOSIS
dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Namun bila pertolongan
kehamilan ektopik biasanya akan mati dan tidak dapat dipertahankan karena tidak
ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka
terapi yang ada sekarang, kemungkinan ibu untuk dapat hamil kembali membesar,
34
namun ini harus didukung kemampuan untuk menegakkan diagnosis dini
35
BAB III
KESIMPULAN
3.1 KESIMPULAN
1. Kehamilan Ektopik ialah kehamilan dimana sel telur setelah dibuahi (fertilisasi)
berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri.
2. Kehamilan Ektopik Terganggu ialah kehamilan ektopik yang mengalami abortus
atau ruptur apabila masa kehamilan berkembang melebihi kapasitas ruang
implantasi misalnya tuba.
3. Berdasarkan laporan dari Biro Pusat Statistik Kesehatan diketahui bahwa pada
tahun 2007 terdapat 20 kasus setiap 1.000 kehamilan menderita kehamilan
ektopik atau 0,02%.
4. Beberapa faktor penyebab terjadinya kehamilan ektopik adalah faktor dalam
lumen tuba, faktor dinding tuba, faktor luar dinding tuba dan faktor lainnya.
5. Gambaran klinik klasik untuk kehamilan ektopik adalah trias nyeri abdomen,
amenore, dan perdarahan pervaginam.
36
DAFTAR PUSTAKA
37