KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

KANTOR UNIT PENYELENGGARA BANDAR UDARA KELAS I
AJI PANGERAN TUMENGGUNG PRANOTO - SAMARINDA
Jl. Poros Samarinda - Bontang Kel. Sungai Siring Telp. (0541) 2831593 Fax: (0541) 743786
Samarinda - Kalimantan Timur Email :mail.aptpranoto@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTMJ)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NIP : Jabatan :

Menyatakan bahwa penyusunan TOR, RAB dan Gambar Usaulan Tambahan Kegiatan
Tahun Anggaran sesuai dengan kebutuhan Kantor UPBU Kelas I Aji Pangeran Tumenggung
Pranoto-Samarinda an mengacu pada sumber yang valid, antara lain : PM 78 Tahun 2014, PM 50
Tahun 2012, Analisa SNI dan harga satuan daerah setempat dan kontrak sejenis pada tahun
sebelumnya.

Rencana Usulan Tambahan kegiatan Tahun Anggaran 2021, dengan judul kegiatan Pekerjaan
Pembuatan Jalan Akses dan Saluran :

Untuk itu kami menugaskan personil sebagai berikut :

1. ……….
2. ……….
3. ……….

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, maka kami siap mempertanggung
jawabkan sesuai dengan undang-undang yang berlaku.

Demikian disampaikan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) ini untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya