Lampiran 1.

Contoh Proposal KKN

Format proposal KKN

(Sampul warna Biru Langit)

Judul Usulan KKN

Lambang Perguruan Tinggi

Diajukan kepada LPM-UNSWAGATI

untuk dilaksanakan sebagai KKN

Diusulkan oleh :

1
2
3
4
 LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL

1. Judul KKN :
2. Lokasi (Kec/kab/prop) :
3. Penanggung Jawab/DPL :
Nama :
Jabatan/pangkat/gol :
:
Telepon/HP :
Fax :
e-mail :
4. Lembaga/Pusat Studi/Fak/ Pengusul :
5. Lembaga/institusi mitra
Nama Lembaga :
Penanggung Jawab :
Alamat & Telp/Fax :
Bidang Kerja/Usaha :
6. Jumlah Mahasiswa : (orang)
7. Periode Pelaksanaan :

Mengetahui/Menyetujui Cirebon .................................

Dosen Pembimbing Lapangan Ketua Kelompok KKN

(......................................) (.......................................)
DESKRIPSI KEGIATAN

A. Judul/Tema
Judul ”Tema” ditentukan berdasarkan melingkupi aspek-aspek masalah yang terjadi di suatu wilayah
terpilih.

B. Lokasi
Penjelasan lokasi KKN (potensi dan permasalahanya)

C. Bidang Kegiatan KKN (pilih dan lingkari yang sesuai)

1. Prasarana Fisik (PF)
2. Peningkatan Produksi & nilai Tambah (PP)
3. Hukum Sosial Budaya (SB)
4. Kesehatan Masyarakat (KM)
5. Pengelolaan Lingkungan
6. Kependidikan dan Pengentasan Kebutaaksraan (KP)
7. Administrasi Pemerintahan/Perusahaan
8. Tanggap Bencana (TB)
9. Ekonomi dan KUMK (EK)

Sektor Program berdasarkan aspek masalah diantaranya :

1. Sosial, Budaya dan Pemerintahan (SBP).
1.1. Masalah Pembangunan Desa
1.1.a. Inventarisasi potensi pembangunan desa berbasis teknologi
1.1.b. Peningkatan kemampuan pamong desa berbasis teknologi
1.1.c. Peningkatan administrasi desa dan dusun berbasis teknologi
1.1.d. Peningkatan dan Penyempurnaan Statistik Pedesaan
berbasis teknologi
1.1.e. Pembinaan Program IDT
1.2. Masalah Kesejahteraan Sosial
1.2.a. Pembinaan dan Pengembangan kelompok sosial masyarakat
1.2.b. Pembinaan dan Pengembangan usaha untuk kesejahteraan
sosial masyarakat
1.2.c. Pembinaan dan Pengembangan kemampuan keluarga pada
masyarakat yang tergolong keluarga miskin
1.2.d. Pembinaan dan Pengembangan partisipasi sosial
masyarakat
1.3. Masalah Kebudayaan
1.3.a. Inventarisasi potensi budaya daerah
1.3.b. Pembinaan dan Pengembangan Perpustakaan sekolah dan
umum
1.3.c. Pembinaan dan Pengembangan kelompok kesenian
tradisional / Lokal.
1.3.d. Pembinaan dan Pengembangan kelompok kesenian modern
 1.3.e. Pelatihan seni musik tradisional untuk siswa dan umum
1.3.f. Pelatihan seni tari tradisional untuk siswa dan umum
1.3.g. Pelatihan musik tradisional untuk siswa dan umum
1.3.h. Penyuluhan-penyuluhan tentang pelestarian tradisi, seni dan
peninggalan sejarah.

1.4. Masalah Kepemudaan

1.4.a. Pembinaan dan Pengembangan organisasi Pemuda / karang
taruna
1.4.b. Pembinaan dan Pengembangan ketrampilan / usaha
Pemuda
1.4.c. Pembinaan dan Pengembangan olah raga bagi Pemuda
1.4.d. Penyuluhan-penyuluhan penyelamatan dan pengembangan
potensi generasi muda
1.5. Masalah Peranan Perempuan, Anak dan Orang Tua
1.5.a. Pembinaan dan Pengembangan organisasi Perempuan
1.5.b. Pembinaan dan Pengembangan kelompok PKK / DAWIS
1.5.c. Pembinaan kegiatan perempuan, anak dan para orang tua
1.5.d. Penyuluhan-penyuluhan untuk pengembangan perempuan
dan orang tua
Contoh :
1. Pemberdayaan Wanita melalui Industri Rumah Tangga (Pembuatan Makanan Ringan)
2. Pembinaan para manula untuk mandiri di bidang kesehatan.
3. Pelatihan Kesenian daerah
4. Pelatihan dan lomba penggunaan Bahasa daerah yang baik dan benar untuk pelestarian
Budaya Lokal
5. Penyuluhan dan Pelatihan Seni Musik Umum dan daerah generasi muda.
6. Penyuluhan, pelatihan dan Pembuatan basis data base desa berbasis Komputer untuk
perangkat Desa.
7. dan lainnya – lihat item masalah Peranan Perempuan, Anak dan Orang Tua di atas.

1.6. Masalah Hukum

1.6.a. Pembinaan dan Pengembangan organisasi masyarakat
berbasis Aturan/Hukum
1.6.b. Pembinaan Kepemudaan berbasis Kesadaran Hukum
1.6.c. Peningkatan Pemahaman Hukum Waris dalam
penyelesaian masalah Keluarga.
1.6.d. Peningkatan Pemahaman masyarakat tentang Pengetahuan
Hukum secara Praktis, seperti : syahnya, proses dan
akibat hukum : perjanjian jual beli, hutang piutang, sewa-
menyewa, perjanjian kerjasama dagang, Perjanjian
kredit, gadai dan Hipotik.
1.6.e. Penyuluhan Kesadaran Hukum akan manfaat sertifikasi
tanah
1.6.f. Penyuluhan Kesadaran Hukum tentang Hak-hak dan
kewajiban pemanfaat-an tanah-tanah Negara dan Sultan
Ground
 1.6.g. Penyuluhan Kesadaran Hukum tentang instrumen Wakaf,
Sodakoh dan Hibah atas lahan dan bangunan yang telah
menjadi fasilitas umum.
1.6.h. Penyuluhan dan pembinaan Aspek Hukum tentang Hak
dan kewajiban akibat Perkawinan, Fenomena Kawin Siri
dan Perceraian
1.6.i. Penyuluhan dan pembinaan Hukum tentang prinsip-prinsip
Perijinan tentang mendirikan Bangunan, Pemanfaatan
Lahan, Ijin Usaha dan lain sebagainya.
.
Contoh :
1. Penyuluhan Hukum Mekanisme Pendaftaran Ijin Hasil Produksi rumah
Tangga.
2. Penyuluhan Pertanahan dan Sertifikasinya
3. Penyuluhan Pembuatan Perdes (peraturan Desa) untuk Tata lahan Desa
4. Penyuluhan Pembuatan Perdes untuk ikatan kerjasama dengan pihak eksternal.
5. dan lainnya – lihat item masalah Hukum di atas

2. Ekonomi dan Peningkatan Wirausaha (EPW)

2.1. Masalah Koperasi dan Pengusaha Kecil
2.1.a. Pembentukan, Pembinaan dan Pengembangan Koperasi
Syariah
2.1.b. Pembentukan, Pembinaan dan Pengembangan Koperasi
Umum
2.1.c. Penyuluhan dan Pelatihan Koperasi dan usaha kecil
2.1.d. Penyuluhan dan Pelatihan Produksi untuk usaha kecil yang
bermitra dengan koperasi
2.1.e. Bimbingan Teknis Produksi usaha kecil yang bermitra
dengan koperasi
2.1.f. Bimbingan Teknis kepengusahaan
2.1.g. Bimbingan Pemasaran
2.1.h. Bimbingan Perencanaan Bisnis
2.2. Masalah Industri Kecil
2.2.a. Pembinaan dan Pengembangan kepengusahaan industri
kecil Makanan
2.2.b. Pembinaan dan Pengembangan kepengusahaan industri
kecil Kerajinan
2.2.c. Pembinaan teknis produksi industri kecil Makanan
2.2.d. Pembinaan teknis produksi industri kecil Kerajinan
2.2.e. Penyuluhan-penyuluhan industri kecil rumah tangga
2.2.f. Pengenalan / pembuatan alat pengolahan bahan

Contoh :
1. Usaha Pembuatan Nata De Coco
2. Penyuluhan Kewirausahaan
3. Pelatihan usaha Telur Asin
4. Pelatihan Usaha Bakpia
 5. Pengembangan UMKM Tanaman Hias
6. Pemberdayaan Wanita melalui Industri Rumah Tangga (Pembuatan Makanan
Ringan)
7. Pembuatan alat pengolah emping
8. Pelatihan Berwirausaha melalui Usaha Pembuatan Kreasi Jilbab
9. dan lainnya – lihat item masalah ekonomi dan wirausaha di atas

2.3. Masalah Pertanian dan Perkebunan

2.3.a. Pembinaan dan Pengembangan Pertanian dan Perkebunan
Rakyat Terpadu
2.3.b. Pembinaan Teknis persiapan lahan pertanian dan
perkebunan
2.3.c. Pembinaan Teknis pembibitan tanaman Holtikultura
2.3.d. Pembinaan Teknis Budidaya tanaman Pangan dan
Holtikultura
2.3.e. Pembinaan Teknis Pengendalian penyakit dan hama
tanaman Pangan dan Holtikultura
2.3.f. Pembinaan Teknis Budidaya tanaman dalam pot
2.3.g. Pembinaan Teknis pembuatan pupuk dan pemupukan
2.3.h. Pembinaan Teknis pengolahan hasil tanaman pangan pasca
panen
2.3.i. Pembinaan Teknis Organisasi Kelompok Tani
2.3.j. Pengenalan dan Pembuatan alat-alat pengolahan hasil
tanaman pangan pasca
panen
2.3.k. Penyuluhan-penyuluhan Pertanian dan Perkebunan
2.3.l. Pembinaan dan Pengembangan Perencanaan Pertanian dan
Perkebunan

Contoh :
1. Usaha Pembuatan Pupuk Organik Padat dan Cair
2. Penyuluhan Kewirausahaan bidang Pertanian
3. Pelatihan usaha Usaha Jamur Merang dari limbah pertanian
4. Pelatihan Usaha hasil kebun berupa Empek-empek dari
bahan ketela
5. Pengembangan pertisida organik
7. Pembuatan alat perontok padi
8. dan lainnya – lihat item masalah pertanian dan perkebunan di
atas

2.4. Masalah Peternakan dan Perikanan

2.4.a. Pembinaan dan Pengembangan Peternakan dan Perikanan
Rakyat Terpadu
2.4.b. Pembinaan Teknis pemeliharaan ternak besar
2.4.c. Pembinaan Teknis pemeliharaan ternak kambing
2.4.d. Pembinaan Teknis pemeliharaan ternak ayam ras dan
 kampung
2.4.e. Pembinaan Teknis pembibitan dan budidaya berbagai
macam ikan hias maupun konsumtif
2.4.f. Pengendalian penyakit dan vaksinasi
2.4.g. Pembinaan Teknis Pengolahan pasca panen hasil ternak
dan ikan
2.4.h. Pembinaan Teknis Organisasi Kelompok Tani Ternak
2.4.i. Pengenalan / pembuatan mesin tetas sederhana
2.4.j. Pengenalan / pembuatan kandang ternak yang sehat dan
efisien
2.4.k. Pengenalan / pembuatan kolam tanah
2.4.l. Pengenalan / pembuatan alat pengolahan air sehat bagi ikan
2.4.m.Pengenalan / pembuatan alat pengolahan hasil pasca panen
untuk peternakan dan perikanan

Contoh :
1. Pelatihan pembuatan pakan organik berupa pelet untuk ikan
2. Pelatihan penggunaan kolam semi permanen untuk ikan non sisik seperti lele.
3. Pelatihan usaha Usaha Jamur Merang dari limbah pertanian
4. Pelatihan pembuatan alat penjernih air bagi kolam
5. Pembuatan alat pembuat pelet
6. Pembuatan telor Asin dari hasil peternakan
7. dan lainnya – lihat item masalah Peternakan dan Perikanan di atas

3. Prasarana, Sarana dan Teknologi (PST) Berbasis Swadaya

Masyarakat
3.1. Masalah Permukiman
3.1.a. Pembinaan kesadaran dan perbaikan fasilitas umum/sosial
3.1.b. Pembinaan kesadaran dan perbaikan media informasi
umum/sosial
3.1.c. Pembinaan kesadaran dan perbaikan fasilitas umum/sosial
3.1.d. Pembinaan kesadaran dan perbaikan fasilitas keamanan
lingkungan
3.1.e. Pembinaan kesadaran dan perbaikan fasilitas umum untuk
lahan bermain anak
3.1.f. Pembinaan kesadaran dan perbaikan rumah sehat
3.1.g. Pembinaan kesadaran dan perbaikan fasilitas drainase
3.1.h. Pembinaan kesadaran dan perbaikan fasilitas MCK umum
3.1.i. Pembinaan kesadaran dan perbaikan fasilitas pembuangan
air limbah
3.1.j. Pembinaan kesadaran dan perbaikan fasilitas bak
penampungan air
3.1.k. Pembinaan kesadaran dan perbaikan fasilitas bak
penampung sampah organik dan non organik
3.1.l. Pembinaan kesadaran dan perbaikan fasilitas MCK umum
3.1.k. Pembinaan kesadaran, pembuatan dan perbaikan fasilitas
sumber airmasyarakat
3.2. Masalah Teknologi untuk Lingkungan Permukiman
3.2.a. Pengenalan dan pembuatan alat pembangkit listrik dengan
tenaga air mikro
3.2.b. Pengenalan dan pembuatan alat pembangkit listrik dengan
tenaga angin
3.2.c. Pengenalan dan pembuatan alat pembangkit listrik dengan
tenaga matahari
3.2.d. Pengembangan bahan energi alternatif (Bio Energi)
3.2.e. Pengembangan alat hemat energi
3.2.f. Penyuluhan manajemen pemanfaatan energi secara efisien
3.2.g. Pengenalan dan Pembuatan alat penjernihan dan
penyaringan air
3.2.h. Pengenalan dan Pembuatan alat pengangkatan air
3.1.i. Pengenalan dan Pembuatan alat pelubang tanah untuk Bio
Pori

Contoh :
1. Penyuluhan dan Pelatihan bahaya Sampah dan Pemanfaatan Sampah Non Organik untuk
Ketrampilan Usaha, seperti Sandal, Tas dan lain sebagainya
2. Pelatihan Pemanfaatan Limbah Botol Bekas Plastik (Sampah Non Organik).
3. Penyuluhan dan Pelatihan Biopori
4. Pelatihan pembuatan Jam dari Limbah Rumah Tangga Compact Disc ( CD )
5. Penyuluhan Daur Ulang sampah dan Pembuatan Contoh Pemisahan Sampah Organik dan
Non Organik dengan sarana tempat sampah
6. Penyuluhan dan pembuatan Biogas limbah peternakan (Bio-energi)
7. dan lainnya – lihat item masalah Teknologi untuk Lingkungan di atas

4. Kesehatan dan Lingkungan Hidup (KLH)

4.1. Kesehatan Keluarga
4.1.a. Penyuluhan Kesehatan Umum
4.1.b. Penyuluhan Komunikasi Kesehatan keluarga dan lingkungan
berbasis Wilayah
4.1.c.Penyuluhan dan pembuatan Standar dan prosedur
pemenuhan kesehatan lingkungan yang berdampak
kesehatan keluarga berbasis wilayah
4.1.d. Penyuluhan dan Pembinaan Manajemen Kesehatan
Keluarga : berlatar belakang petani, keluarga miskin,
pengrajin dan lain sebagainya
4.1.e. Penyuluhan & Pembinaan Manajemen Penyakit berbasis
wilayah dalam konteks pengelolaan faktor resiko utk
pengendalian kejadian luar biasa guna mencegah
akibat yang meluas.
4.1.f. Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut
4.1.g. Penyuluhan tentang Obat dan bahan Aditif
4.1.h. Penyuluhan bahan makan dan gizi
4.1.i. Pembentukan dan pembinaan kader sehat
 4.1.j. Pembentukan dan pembinaan dokter kecil
4.1.k. Pembentukan dan pembinaan UKS ataupun UKGS
4.1.l. Pembentukan dan pembinaan POSYANDU / POS TIMBANG
4.1.m.Pembentukan dan pembinaan POS LANSIA
4.1.n. Pembentukan dan pembinaan POLINDES
4.1.p. Pembentukan dan pembinaan POSYANDU / POS TIMBANG
4.1.q. Pelayanan Kesehatan umum dan PPPK
4.1.r. Pembinaan Kesehatan anak usia TK/SD
4.1.s. Pembinaan Kesehatan untuk SM/remaja
4.1.t. Pembinaan UKGS (Usaha Kesehatan Gizi Masyarakat)
4.1.u. Pembinaan kegiatan pencegahan dan pemberntasan
penyakit
4.1.v. Pembinaan dan pemanfaatan obat tradisional / TOGA
4.1.w.Pengenalan Obat modern dari segi penggunaan, manfaat
dan efeknya bagi kesehatan
4.1.x. Pengenalan alat, bahan dan perabot yang memiliki efek
kimia yang negatif bagi kesehatan.
4.1.y.Pengenalan dan Pemanfaatan Bioteknologi

4.2. Kesehatan Lingkungan

4.2.a. Penyuluhan dan Perencanaan pemanfaatan sumber daya air
sehat secara optimal
4.2.b. Penyuluhan dan Rehabilitasi lingkungan sungai, telaga
maupun danau
4.2.c. Penyuluhan dan Pengembangan fungsi daerah aliran sungai
4.2.d. Penyuluhan, Penampungan dan pemanfaatan air hujan
4.2.e. Penyuluhan dan Pengembangan sumberdaya tanah
4.2.f. Penyuluhan, Penyediaan dan pengolahan air baku
4.2.g. Perencanaan, pengembangan dan konservasi sumber daya
air
4.2.h. Pembuatan dan perbaikan jaringan irigasi
4.2.i. Pengenalan dan pembuatan alat pengolah limbah
4.2.g. Penyuluhan pemanfaatan lingkungan / lahan kritis secara
produktif
4.2.j. Pengenalan dan pembuatan alat peresapan air

Contoh :
1. Penyuluhan dan Pelatihan Pemanfaatan Pewarna Makanan Alami dari Limbah Kulit Bawang
Merah untuk kesehatan keluarga
2. Pelatihan Pemanfaatan Limbah Botol Bekas Plastik (Sampah Non Organik).
3. Penyuluhan dan Pelatihan Biopori
4. Pelatihan pembuatan Jam dari Limbah Rumah Tangga Compact Disc ( CD )
5. Penyuluhan Daur Ulang sampah dan Pembuatan Contoh Pemisahan Sampah
6. Organik dan Non Organik dengan sarana tempat sampah
7. dan lainnya – lihat item masalah Kesehatan dan Lingkungan di atas
 5. Dakwah Islamiyah dan Pendidikan (DIP)
5.1. Masalah Pendidikan
5.1.a. Pembinaan dan Pelatihan bagi pengajar Kejar paket A, B
dan C
5.1.b. Pelatihan pengajaran bagi Ibu rumah tangga untuk
Pendidikan Anak Usia Dini
5.1.c. Pelatihan dan Pengembangan Kemampuan Administrasi
Perkantoran, Sekretaris, dan Keuangan Kelembagaan
berbasis Komputer
5.1.d. Pembinaan dan Pelatihan bagi Lulusan Sekolah Menengah
untuk Kerja.
5.1.e. Pembelajaran oleh orang tua untuk pembinaan kenakalan
anak dan pengembangan kreatifitas anak
5.1.f. Pengajaran dan pendalaman materi pelajaran bagi anak
sekolah

5.2. Dakwah Islamiyah

5.2.a. Pembinaan dan Pelatihan pengembangan Manajemen dan
pengajaran TPA
5.2.b. Pelatihan Perawatan Jenazah
5.2.c. Pelatihan dan Pengembangan Takmir di bidang Pustakaan
Masjid
5.2.d. Pembinaan dan Pelatihan Kader Da’i
5.2.e. Pembinaan dan Pengembangan Organisasi Remaja masjid
5.2.f. Pengenalan dan Bimbingan Teknis tentang kegiatan Baitul
Maal dan Baitul Tamwil bagi Takmir / pengurus masjid
5.2.g. Pembinaan dan Pelatihan seni baca tulis Al Qur’an bagi
Jamaah Masjid
5.2.h. Bimbingan Teknis Baca Kitab Al Qur’an (Qiroah) bagi
masyarakat yang memiliki kemampuan / berpotensi.
5.2.i. Pembinaan dan pembelajaran materi praktis ibadah agama
bagi anak-anak
5.2.j. Pembinaan dan pengembangan seni musik Islami bagi
remaja masjid

Contoh :
1. Pesantren Kilat
2. Diklat Ustad dan Ustadzah TPA
3. Pelatihan dan Pengembangan Kemampuan Administrasi Perkantoran, Sekretaris, dan
Keuangan Kelembagaan berbasis Komputer bagi Lulusan SMTA
4. Penyuluhan dan Pelatihan Wawancara kerja bagi lulusan sekolah siap kerja
5. dan lainnya – lihat item masalah Dakwah Islamiyah dan Pendidikan di atas

D. Latar Belakang
a. Apa yang menjadi potensi/masalah sehingga perlu dilakukan penyempurnaan?
 Identifikasikan dan rumuskan potensi/masalah utama terkait dengan keadaan yang ingin diperbaiki
oleh.
b. Siapakah lembaga yang menjadi mitra KKN?
Penjelasan disertai dengan profil singkat lembaga mitra, jumlah lembaga mitra, kesediaan adanya
dana pendamping dari lembaga mitra, serta bidang usaha/permasalahan yang akan diangkat dan
diselesaikan selama pelaksanaan program KKN PKM berlangsung.
c. Susun secara lengkap profil kelompok sasaran beserta potensi/permasalahannya dari
berbagai aspek.

E. Tujuan
Apa yang ingin dicapai oleh KKN?
1. Terjadi perubahan perilaku mahasiswa, institusi dan kelompok Sasaran yang diinginkan/diusahakan oleh
KKN.
2. Manfaat yang diperoleh sebagai hasil dari terjadinya perubahan kelompok sasaran.

F. Hasil yang Diharapkan

Apa yang ingin dihasilkan oleh KKN PKM sehingga tujuan dapat tercapai ?
(Misal : Pelayanan, sarana, atau bahan yang dihasilkan oleh KKN untuk kelompok sasaran dan lingkungan
sekitarnya).

G. Lingkup KKN
1. Kelompok Sasaran
a. Siapakah yang menjadi kelompok sasaran KKN?
Tentukan jenis dan jumlah kelompok sasaran (petani, nelayan, murid sekolah, dll) serta lokasi
kelompok sasaran yang menjadi bagian KKN.
b. Apakah pernah dilakukan pendampingan terhadap kelompok sasaran, jika pernah berapa lama?
2. Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi partisipatif KKN. Sebutkan ringkasan kegiatan
mulai dari persiapan hingga evaluasi berupa kegiatan partisipatif yang sudah dan akan dilakukan
bersama masyarakat/kelompok sasaran.

H. Metode KKN
1. Persiapan dan Pembekalan
a. Mekanisme pelaksanaan kegiatan KKN.
b. Materi Persiapan dan pembekalan KKN PKM yang perlu diberikan kepada mahasiswa.
c. Jadwal pelaksanaan kegiatan KKN.
2. Tindakan Pelaksanaan
a. Apa tindakan-tindakan dalam bentuk program yang akan dilaksanakan untuk mencapai hasil yang
diharapkan dari tema KKN PKM yang diajukan?
1) Sebutkan metode yang digunakan dalam melakukan pemberdayaan kelompok sasaran.
2) Tindakan-tindakan operasional yang yang diperlukan untuk mengatasi permasalahan yang
dideskripsikan pada latar belakang.
 3) Sebutkan volume pekerjaan dalam bentuk Jam Kerja Efektif Mahasiswa (JKEM).
4) Volume total pekerjaan adalah n x 192 JKEM, dimana n adalah jumlah mahasiswa yang
akan diterjunkan dalam KKN PKM dimaksud.
No. Nama Bidang Program Volume Keterangan
(PF, PP, SB, KM, KB, AP, (JKEM)
PL, TB, EK)
1 a.
b.
c.
d.
2
dst.
Total Volume kegiatan nx n = jumlah
JKEM mahasiswa

3. Rencana Keberlanjutan Program

Bagaimana konsep keberlanjutan program ? (Jelaskan perencanaan jangka panjang dan tindak
lanjut program yang berhubungan dengan pengelolaan program, keterlibatan mitra dan masyarakat).

I. Monitoring dan Evaluasi Program (lihat lampiran 2)

Bagaimana mekanisme, konsep monitoring dan evaluasi terhadap KKN.

J. Tempat dan Waktu

1. Tempat Pelaksanaan KKN-PKM
No Dusun Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kotamadya
1
2
3
Dst.
2. Waktu Pelaksanaan KKN
(sebutkan waktu dilaksanakannya KKN)

K. Pembiayaan
Sumber dan jumlah dana yang digunakan, rencana pengeluaran, dan rincian pembiayaan.

L. Organisasi Pelaksana
(Berikan gambaran ringkas format organisasi pelaksana yang melibatkan organisasi/institusi pengusul,
lembaga mitra kerja, dan mahasiswa pelaku KKN-PKM).

M. Lampiran
Rencana Monitoring dan Evaluasi
Program Waktu Indikator Catatan Status akhir hasil
Monitoring & Keberhasilan Perkembangan pemantauan dan
Evaluasi yang akan kegiatan keterangan
diukur
( Pengukuran dan (tampilkan data
pengamatan apa dan hasil pengukuran
bagaimana dari & pengamatan)
komponen indikator
keberhasilan yang
dilakukan pada
monitoring/evaluasi)
dst.
 Biodata Penanggung Jawab / DPL
CURRICULUM VITAE

1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat, Tgl. Lahir :
4. Program Studi :
Fakultas :
Perguruan Tinggi :
5. Alamat Kantor :
Alamat Rumah :

6. Pendidikan
No Universitas/Institut Gelar Tahun Bidang Studi
dan Lokasi Selesai

7. Pengalaman Penelitian:
No Judul Tahun Kedudukan

8. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat :

No Judul Tahun Kedudukan

9. Pengalaman profesional serta kedudukan saat ini

N Institusi Jabatan Periode Kerja
o

10. Publikasi Ilmiah:

No Judul Publikasi Nama Jurnal Tahun terbit

Cirebon,………………………..2017

Nama & NIP