SURAT PERNYATAAN HAK ASUH ANAK

Yang bertandang di bawah ini :

Nama Lengkap : Ahmad Junaidi

Tempat, Tanggal Lahir : Pasir Makmur, 03-03-1986

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani / Pekebun

Alamat : JI. Poros banjar sari, RT.02 RW.01, pasir makmur. Kec.Rambah Samo,

Kab. Rokan Hulu.

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai ayah kandung dari anak laki-laki saya yang bernama Ahmad
Dirga Alfarizy, dengan sepenuh hati menyerahkan hak asuh anak kepada ibu kundungnya.

Nama : Yunik Setiamin

Tempat, tanggal lahir : Pasir makmur, 01-01-1990

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : JI. Poros banjar sari, RT.02 RW.01, pasir makmur, Kec.Rambah Samo,

Kab. Rokan Hulu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan kesadaran penuh, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari terdapat sesuatu yang tidak sesuai
dengan isi pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku.

Pasir makmur. 26 Oktober 2020

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Kepala desa Pasir Makmur

Materai 6.000

(Slamet Riyadi). (Ahmad Junaidi) (Yunik Setiamin)