SURAT KETERANGAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ANSORI

TTL / Umur. : 31 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pekon Yogyakarta RT 005 RW 003 Kec. Gadingrejo
Kab. Pringsewu

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah di:
Jalan :
RT/RW : 005/003
Pekon/Kelurahan : Yogyakarta
Kecamatan : Gadingrejo
Kabupaten : Pringsewu
Luas : 224 M2
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Pekarangan
Batas-batas tanah
Sebelah Utara : SUPADI
Sebelah Timur : DWI PRATOMO
Sebelah Selatan : MUJONO
Sebelah Barat : ROMADI

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Hibah, yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus,
dan dipergunakan untuk Pekarangan serta tidak dijadikan/menjadi jaminan suatu hutang dan tidak
dalam sengketa, dan tidak pernah digugat atau dipermasalahkan pihak lain, belum bersertifikat dan
tidak berada dalam hutan kawasan, dengan disaksikan oleh :
N ama : SUPARNO
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan :
Alamat : Pekon Yogyakarta Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu

N ama : GUFRON FRAHADIAN RIFAI

Umur : 35 Tahun
Pekerjaan :
Alamat : Pekon Yogyakarta Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu

Yogyakarta, 23 September 2019

Yang membuat pernyataan.
Saksi - saksi

1. SUPARNO : ....................

2. GOFRON FRAHADIAN RIFAI : ....................

ANSORI

Nomor : 593/137/IX/06.2006/2019
Tanggal : 23 September 2019
Mengetahui
Kepala Pekon Yogyakarta

DARYANTO