DOKUMENTASI KEBIDANAN

Matilda Bupu Ria, S.ST., M.Kes., M.K.M

 KONSEP PENDOKUMENTASIAN
Kegiatan (Wildan & Hidayat, 2008)
pencatatan,
pemeliharaan, dan
proses komunikasi
terhadap informasi
yang berkaitan
dengan
pengelolaan pasien
guna
mempertahankan
sejumlah fakta dari
suatu kejadian
dalam suatu waktu
 Definisi
Dokument
asi
umentasi Kebidanan adalah proses pencacatan dan penyimpanan data-dat

kegiatan asuhan kebidanan dan pelayanan kebi

Tujuan Pendokumentasian Asuhan Kebidanan

Sarana statistic
komunikasi

Sebagai
tanggung jawab
dan tanggung
gugat
Sebagai
informasi
• Dokumentasi diterima terhadap pasien
dapat
digunakan
sebagai alat
• Informasi statistic dapat digunakan
komunikasi
sebagai alat perencanaan
antar tim
kebutuhan yang akan datang, baik
kesehatan
SDM, sarana, prasarana dan teknis
mengenai
tindakan yang
telah
dilakukan dan
yang akan
dilakukan

• Digunakan
sebagai alat
perlindungan
bidan dalam
melaksanakan
pelayanan
kebidanan yang
Tujuan Pendokumentasian Asuhan Kebidanan

•Dokumentasi kebidanan yang ditulis

Sarana pendidikan dengan benar bisa digunakan sebagai
bahan atau referensi pendidikan

Sumber kesehatan

data
penelitian
Jaminan kualitas
pelayanan
 peningkatan mutu pelayanan

• Informasi
dalam
dokumentasi
dapat
digunakan
sebagai
sumber data
dalam
penelitian dan
pengembanga
n ilmu
pengetahuan

• Dengan adanya
dokumentasi
bisa digunakan
sebagai alat
evaluasi dalam
pelayanan
kesehatan,
guna
 Fungsi Dokumentasi

Untuk mempertanggungjawabkan
tindakan yang telah dilakukan Bidan

Sebagai bukti dari setiap tindakan

Bidan bila terjadi gudatan
terhadapnya
 Aspek Legal Dalam Dokumentasi
Dokumentasi informasi yang kebidanan yang telah
Pengertian berkaitan dengan aspek legal
meliputi:
ditetapkan.

• Pembuatan catatan • Catatan kebidanan

harus berdasarkan pasien/ klien diakui
standar asuhan secara legal/ hukum
kebidanan yang • Catatan/grafik secara
universal dapat
ditetapkan oleh
dianggap sebagai bukti
hukum sebagai dari suatu pekerjaan
bentuk • Informasi yang
perlindungan diri didokumentasikan
yang sah dari harus memberikan
gugatan hukum catatan ringkas
(Wildan dan Hidayat, tentang riwayat
2009) perawatan pasien
• Dokumentasi perlu
akurat sehingga sesuai
dengan standar
 Panduan legal dalam
mendokumentasikan
asuhan kebidanan

• Jangan menghapus dengan

menggunakan tipex atau
mencoret tulisan yang salah,
sebaiknya tulisan yang salah
diberi garis lurus, tulis salah
lalu beri paraf
• Jangan menuliskan komentar
yang bersifat mengkritik klien
atau tenaga kesehatan lainya
• Koreksi kesalahan
sesegera mungkin, jangan
tergesa-gesa melengkapi
catatan. Pastikan
informasi akurat
• Pastikan informasi yang
ditulis adalah fakta
• Jangan biarkan bagian
kosong pada catatan
perawat. Jika dibiarkan
kosong, oranglain dapat
menambah informasi lain.
Untuk menghindarinya, buat
garis lurus dan paraf
• Catatan dapat dibaca dan
ditulis dengan tinta (untuk
menghindari salah tafsir).
 Manfaat Dokumentasi Kebidanan
Yang dimaksud dengan manfaat dokumentasi
adalah hal-hal yang dapat diperoleh pada
dokumentasi yang kita lakukan (Wildan dan
Hidayat (2009).
okumentasi meliputi delapan aspek sebaga

Aspek Hukum Aspek

Aspek Penelitian
munika
Kosi
akan dokumentasi
erdasarkan resmi
Sebagai alat
aspek dan
bagi bernilai
tenaga hukumdokumentasi
kesehatan
penelitian, (sebagai dokumentasi
untuk berkomunikasi legal)
yang bersifat sebagai
bermanfaat permanen sum
ngadilanBisa mengurangi biaya komunikasi karena semua catatan tertulis.
jukan keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan
sehubungan dengan
okumentasi meliputi delapan aspek sebaga
Aspek Keuangan/ perawatan bagi
Ekonomi klien. Aspek
Pendidikan
• Punya nilai
keuangan.
Contohnya: Pasien • Punya nilai
pendidikan
akan membayar
• Dapat
administrasi digunakan
perawatan dikasir sebagai bahan/
sesuai dengan referensi
pendokumentasian pembelajaran bagi
yang ditulis oleh siswa/profesi
tenaga kesehatan kebidanan.
• Dapat digunakan
sebagai acuan/
pertimbangan
dalam biaya
 Aspek Statistik

• dokumentasi
dapat
membantu
suatu institusi
untuk
mengantisipasi
kebutuhan
ketenagaan
dan menyusun
rencana sesuai
dengan
kebutuhan
tersebut.
dokumentasi meliputi delapan aspek sebagai

Aspek • Berdasarkan aspek jaminan mutu,

pencatatan data klien yang lengkap

Jaminan dan akurat akan memberi

kemudahan bagi bidan dalam
membantu menyelesaikan masalah
Mutu klien (membantu meningkatkan
mutu pelayanan kebidanan).

Aspek n
Manajeme
• Melalui lanjut.
dokumentasi
dapat dilihat
sejauh mana
peran dan
fungsi bidan
dalam
memberikan
asuhan
kepada klien.
Dengan
demikian
akan dapat
diambil
kesimpulan
tingkat
keberhasilan
pemberian
asuhan guna
pembinaan
dan
pengembang
an lebih
 Aspek Legal Dalam Dokumentasi
Dokumentasi informasi yang kebidanan yang telah
Pengertian berkaitan dengan aspek legal
meliputi:
ditetapkan.

• Pembuatan catatan • Catatan kebidanan

harus berdasarkan pasien/ klien diakui
standar asuhan secara legal/ hukum
kebidanan yang • Catatan/grafik secara
universal dapat
ditetapkan oleh
dianggap sebagai bukti
hukum sebagai dari suatu pekerjaan
bentuk • Informasi yang
perlindungan diri didokumentasikan
yang sah dari harus memberikan
gugatan hukum catatan ringkas
(Wildan dan Hidayat, tentang riwayat
2009) perawatan pasien
• Dokumentasi perlu
akurat sehingga sesuai
dengan standar
 Panduan legal dalam
mendokumentasikan
asuhan kebidanan

• Jangan menghapus dengan

menggunakan tipex atau
mencoret tulisan yang salah,
sebaiknya tulisan yang salah
diberi garis lurus, tulis salah
lalu beri paraf
• Jangan menuliskan komentar
yang bersifat mengkritik klien
atau tenaga kesehatan lainya
• Koreksi kesalahan
sesegera mungkin, jangan
tergesa-gesa melengkapi
catatan. Pastikan
informasi akurat
• Pastikan informasi yang
ditulis adalah fakta
• Jangan biarkan bagian
kosong pada catatan
perawat. Jika dibiarkan
kosong, oranglain dapat
menambah informasi lain.
Untuk menghindarinya, buat
garis lurus dan paraf
• Catatan dapat dibaca dan
ditulis dengan tinta (untuk
menghindari salah tafsir).
p- Prinsip Dokumentasi (Wildan dan Hidayat, 2

1. Dokumentasi • Data dalam catatan harus berisi

informasi spesifik yang memberi
harus lengkap gambaran tentang kondisi pasien dan
pemberian asuhan kebidanan serta
evaluasi status pasien

Bubuhkan tanda tangan pada setiap pencatatan data

2. Teliti

3. Tulislah dan rapi

dengan jelas
• Hal ini
dilakuka
n untuk
menghin
dari
kesalahp
ahaman
komunik
asi
dalam
tim
kesehata
n
 Prinsip- Prinsip Dokumentasi (Wildan dan Hidayat,
2008) :
3. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa
medis yang tepat dan umum

4. Gunakan tinta agar terlihat jelas

5. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.

Pada sebagian besar rumah sakit atau pelayanan
kesehatan mempunyai daftar singkatan yang disepakati.
Daftar ini harus tersedia bagi seluruh petugas kesehatan
yang membuat dokumentasi dalam rekam medis
maupun mahasiswa yang sedang melakukan praktik
p- Prinsip Dokumentasi (Wildan dan Hidayat, 2

Gunakan
pencatatan dengan • Hal ini digunakan untuk
grafik untuk mempermudah pemantau pasien
setiap saat terkait dengan
mencatat tanda perkembangan kesehatannya
vital

Catat nama pasien • Hal ini dilakukan untuk

pada setiap menghindari terselipnya
halaman halaman yang salah ke dalam
catatan pasien

Berhati-hati ketika mencatat status pasien

HIV/AIDS • Hal ini berkaitan dengan
adanya kerahasiaan pada hasil
tes HIV/AIDS di beberapa
negara yang dilindungi oleh
undang-undang
Prinsip- Prinsip Dokumentasi (Wildan dan Hidayat, 2008) :

Hindari menerima instruksi verbal dari dokter

melalui telepon, kecuali kondisi darurat.

Dokumentasikan tindakan dan obat yang tidak

diberikan

Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan

Dokumentasikan semua tentang kapan jenis obat, waktu
pemberian, cara pemberian dan dosisnya.

Catat keadaan alergi obat atau makanan.

Pendokumentasian keadaan alergi obat harus ditulis
untuk sebagai tindakan antisipasi
 DAFTAR PUSTAKA
1. Handayani, S. R. dan Mulyati, T. S. 2017.
Dokumentasi Kebidanan. Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia. Pusat
Pendidikan Sumber Daya Manusia Kesehatan
Badan Pengembangan dan Pemberdayaan
Sumber Daya Manusia Kesehatan Edisi Tahun
2017.
2. Subiyatin, A. 2017.Buku Ajar Dokumentasi
Kebidanan. Penerbit Fakultas Kedokteran dan
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta.
ISBN 978-602-6708-09-0.
3. Wildan & Hidayat, 2011.Dokumentasi kebidanan.
Jakarta: Salemba Medika
Terimakasih