FORMULIR PENDAFTARAN LKTD FAI 2021

BIODATA PRIBADI

Nama Lengkap : Muhammad Dava Trianza Putra

TTL : Bekasi, 14 Maret 2000
Alamat Lengkap : Pratama Residence Blok B16, Bekasi
Umur : 20
Agama : Islam
Kearganegaraan : Indonesia
Fakultas/Prodi : FAI/Pendidikan Bahasa Arab
NIM : 2007035059
Semester :2
IPK terakhir : 3,52
No. Telp/HP : 083808482757
Email : muhammaddavatrianzaputra@gmail.com
Riwayat Pendidikan
A. Sekolah Formal
1. SDN Mekarsari 07 Tahun 2006-2012
2. Mts Daar El Qolam Tahun 2012-2015
3. SMAI Pb Soedirman 2 Bekasi Tahun 2015-2016
4. SMA AL-Muhadjirin Bekasi Raya Tahun 2016-2018
B. Non Formal
1. Tahun
2. Tahun
3. Tahun
Pelatihan yang pernah di ikuti
A. Pelatihan Intern Kampus
1. Tahun
2. Tahun
3. Tahun
B. Pelatihan Ekstern Kampus
1. Tahun
2. Tahun
3. Tahun
Pengalaman Organisasi
A. Organisasi Kampus
1. Tahun
2. Tahun
3. Tahun
B. Organisasi Ekstern Kampus
1. Tahun
2. Tahun
3. Tahun
 Pas Foto
3x4

FORM IZIN ORANG TUA

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
No. Telp/HP : ……………………………………………………………
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Memberikan Izin Kepada Anak Kami :

Nama : ……………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………
TTL : ……………………………………………………………
Fakultas/Prodi : ……………………………………………………………
Semester : ……………………………………………………………
No. Telp/Hp : ……………………………………………………………
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Dengan ini Mengizinkan Putra/Putri Kami Mengikuti Kegiatan Latihan Kepemimpinan

Tingkat Dasar (LKTD) FAI UHAMKA Periode 2020/2021. Yang akan dilaksanakan pada hari
Kamis s.d. Sabtu, 4 Maret – 6 Maret 2021 di Zoom Meeting.

.…….……………….2021
Orang Tua Mahasiwa/i

(………………………..)