PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Belitung Darat No.118 Telp. (0511) 3355661 Fax. (0511)3359735
BANJARMASIN – 70116
Xxxx , April 2021
Nomor : xxxxxxxxxxxxxxxx
Lampiran : berkas. Kepada Yth :
Perihal : Usulan Pos UKK Kit Direktorat Jendral Kesehatan
Sehat TK. Prov. Kalsel tahun 2021 Masyarakat Kementrian Kesehatan
RI
di-
Jakarta

Dalam Rangka meningkatkan kinerja pelayanan Kesehatan di Kabupaten / Kota xxxx,

khususnya pelayanan Kesehatan kerja di dinas Kesehatan maupun di puskesmas maka sangat
dibutuhkan sarana dan prasarana yang memadai guna menunjang pelayanan dimaksud, untuk itu
Bersama ini kami usulkan perlatan / kit sebagai berikut :
1. Kit kebugaran sebanyak, xxxx

Demikian yang kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi Kalimantan Selatan,

Dr. H. Muhamad Muslim, S.Pd, M.Kes

NIP. 19680311 198903 1 003

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
2. Pertinggal
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Belitung Darat No.118 Telp. (0511) 3355661 Fax. (0511)3359735
BANJARMASIN – 70116

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa kami berminat untuk mendapatkan Pos UKK Kit

Untuk itu kami bersedia untuk menfaatkan/merawat kit tersebut untuk menunjang kegiatan pelayanan
Kesehatan kerja baik di puskesmas maupun di Dinas Kesehatan Kabupaten xxxxxxxx

Banjarmasin, xxx
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Selatan,

Dr. H. Muhamad Muslim, S.Pd, M.Kes

NIP. 19680311 198903 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Belitung Darat No.118 Telp. (0511) 3355661 Fax. (0511)3359735
BANJARMASIN – 70116

DATA PERMINTAAN POS UKK KIT

KABUPATEN xxxxxxxxxxxxxx
TAHUN 2021

No Puskesmas Jumlah Pos Pos UKK Jumlah Pos Jumlah

UKK Kit UKK Anggota
POS UKK
Nelayan UMKM Petani

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Selatan,

Dr. H. Muhamad Muslim, S.Pd, M.Kes

NIP. 19680311 198903 1 003