ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA

Disusun oleh

Kelompok 3

1. Lady E. Sebel (19142010161)

2. Angel A. Eman (19142010158)

3. Jesika G. Makawimbang (19142010037)

4. Norianti Baulu (19142010157)

5. Dessy Ambafen (19142010047)

6. David Sondakh (19142010039)

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN INDONESIA

MANADO

2020
A. TINJAUAN TEORITIS

1. Definisi

Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai

parenkim paru. Menurut anatomis, pneumonia pada anak dibedakan menjadi pneumonia

lobaris, pneumonia interstiasialis dan  bronkopneumonia

Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya disebabkan oleh

agen infeksius. Pneumonia adalah penyakit infeksius yang sering mengakibatkan kematian.

Pneumonia disebabkan terapi radiasi, bahan kimia dan aspirasi. Pneumonia radiasi dapat

menyartai terapi radiasi untuk kanker payudara dan paru, biasanya enam minggu atau lebih

setelah pengobatan sesesai. Pneoumalitiis kimiawi atau pneumonia terjadi setelah menjadi

kerosin atau inhalasi gas yang mengiritasi. Jika suatu bagian substasial dari suatu lobus atau

yang terkenal dengan penyakit ini disebut pneumonia lobaris

Pneumonia adalah peradangan akut parenkim paru yang biasanya berasal dari suatu

infeksi.

2. Etiologi

Penyebab Pneumonia adalah streptococus pneumonia dan haemophillus influenzae.

Pada bayi dan anak kecil ditemukan staphylococcus aureus sebagai penyebab pneumonia yang

berat, dan sangat profesif dengan mortalitas tinggi.

 Bakteri : stapilokokus, streplokokus, aeruginosa, eneterobacter

 Virus : virus influenza, adenovirus

 Micoplasma pneumonia

3. Patofisiologi

Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif. Ada beberapa

mekanisme yang pada keadaan normal melindungi paru dari infeksi. Partikel infeksius
difiltrasi di hidung, atau terperangkap dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di

saluran napas. Bila suatu partikel dapat mencapai paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan

dengan makrofag alveoler, dan juga dengan mekanisme imun sistemik, dan humoral. Bayi

pada bulan-bulan pertama kehidupan juga memiliki antibodi maternal yang didapat secara

pasif yang dapat melindunginya dari pneumokokus dan organisme-organisme infeksius

lainnya.

Perubahan pada mekanisme protektif ini dapat menyebabkan anak mudah mengalami

pneumonia misalnya pada kelainan anatomis kongenital, defisiensi imun didapat atau

kongenital, atau kelainan neurologis yang memudahkan anak mengalami aspirasi dan

perubahan kualitas sekresi mukus atau epitel saluran napas. Pada anak tanpa faktor-faktor

predisposisi tersebut, partikel infeksius dapat mencapai paru melalui perubahan pada

pertahanan anatomis dan fisiologis yang normal. Ini paling sering terjadi akibat virus pada

saluran napas bagian atas.

Virus tersebut dapat menyebar ke saluran napas bagian bawah dan menyebabkan

pneumonia virus. Kemungkinan lain, kerusakan yang disebabkan virus terhadap mekanisme

pertahan yang normal dapat menyebabkan bakteri patogen menginfeksi saluran napas bagian

bawah.

Bakteri ini dapat merupakan organisme yang pada keadaan normal berkolonisasi di

saluran napas atas atau bakteri yang ditransmisikan dari satu orang ke orang lain melalui

penyebaran droplet di udara. Kadang-kadang pneumonia bakterialis dan virus ( contoh:

varisella, campak, rubella, CMV, virus Epstein-Barr, virus herpes simpleks ) dapat terjadi

melalui penyebaran hematogen baik dari sumber terlokalisir atau bakteremia/viremia

generalisata. Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons inflamasi akut

yang meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear di

alveoli yang diikuti infitrasi makrofag. Cairan eksudatif di alveoli menyebabkan konsolidasi
 lobaris yang khas pada foto toraks. Virus, mikoplasma, dan klamidia menyebabkan inflamasi

dengan dominasi infiltrat mononuklear pada struktur submukosa dan interstisial. Hal ini

menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke dalam saluran napas, seperti yang terjadi pada

bronkiolitis

4. Manifestasi Klinis

a. Manifestasi non spesifik infeksi dan toksisitas berupa demam (39,5 ºC sampai 40,5

ºC). sakit kepala, iritabel, gelisah, malaise, nafsu makan kurang keluhan

gastrointestinal.

b. Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk, takipnuea (25 – 45 kali/menit),

ekspektorasi sputum, nafas cuping hidung, sesak napas, air hinger, merintih, sianosis.

Anak yang lebih besar dengan pneumonia akan lebih suka berbaring pada sisi yang

sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada.

c. Tanda efusi pleura atau empiema, berupa gerak ekskusi dada tertinggal di daerah efusi,

perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, suara napas tubuler tepat di

atas batas cairan, friction rup, nyeri dada karena iritasi pleura (nyeri bekurang bila efusi

bertambah dan berubah menjadi nyeri tumpul), kaku duduk / meningimus (iritasi

menigen tanpa inflamasi) bila terdaat iritasi pleura lobus atas, nyeri abdomen (kadang

terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah).

d. Pada neonatus dan bayi kecil tanda pneumonia tidak selalu jelas. Efusi pleura pada

bayi akan menimbulkan pekak perkusi.

e. Tanda infeksi ekstrapulmonal.

5. Penatalaksaan

 Oksigen 1-2 L / menit

 IVFD (Intra Venous Fluid Drug)/ (pemberian obat melalui intra vena) dekstrose 10 % : NaCl 0,9 %

= 3 : 1, + KCL 10 mEq / 500 ml cairan. Jumlah cairan sesuai dengan berat badan, kenaikan suhu,

dan status hidrasi.

 Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai dengan makanan entral bertahap melalui selang

nasogastrik dengan feding drip.

 Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta agonis untuk

memperbaiki transpormukosilier.

 Koreksi gangguan keseimbangan asam - basa dan elektrolit.

 Antibiotik sesuai hasil biakan atau berikan :

Untuk kasus pneumonia komuniti base:

 Ampicillin 100 mg / 60 kg / hari dalam 4 hari pemberian

 Kloramfenicol 75 mg / 60 kg / hari dalam 4 hari pemberian

Untuk kasus pneumonia hospital base :

 Sevotaksim 100 mg / 60 kg / hari dalam 2 kali pemberian

 Amikasim 10 – 15 mg / 60 kg / hari dalam 2 kali pemberian

6. Patoflow
B. TINJAUAN TEORI ASKEP
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada hari senin, 26 oktober 2020 pukul 10.00 wita. Data

diperoleh dari pasien, keluarga pasien dan catatan medis.

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Umur : 40 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kel. Pondang, Lingk. 1, Kec. Amurang timur

Agama : Kristen Protestan

Suku bangsa : Minahasa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

No RM : 23.27.08

Tanggal masuk : 24 oktober 2020 15.30

Dx medis : Dyspnea dengan CHF Pneumonia

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
 Umur : 43 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : PNS

Alamat : Kel. Pondang, Lingk. 1, Kec. Amurang timur

Agama : Kristen Protestan

Suku bangsa : Minahasa

Hubungan dengan pasien : Suami

3. Keluhan Utama

Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak.

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang di IGD dari rumah dengan decomp dengan sesak nafas 2 hari yang lalu, panas

sejak 2 minggu yang lalu, batuk disertai dahak ± 2 bulan dan nyeri tenggorokan.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan pernah di rawat di Rumah Sakit dengan keluhan yang sama.

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang sama

dengan pasien, dan juga tidak memiliki hipertensi maupun DM.

7. Pola Fungsional

a. Pola Nutrisi

Sebelum sakit

Pasien mengatakan makan 3 x sehari, habis 1 porsi dengan menu nasi, lauk, dan

sayur. Minum ± 1000 mL / hari. Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi.

Selama sakit

Pasien mengatakan pasien mendapatkan diet tinggi protein rendah kalori dari rumah

sakit. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang dari sebelumnya minum ± 600

mL / jam
b. Pola Eliminasi

Sebelum sakit

Pasien mengatakan BAB 1x / hari dipagi hari dengan konsistensi berwarna coklat

dan bau khas feses. Tidak ada masalah dalam BAB, BAK 4 – 5x / hari warna

kuning jernih dan bau khas urine

Selama sakit

Pasien mengatakan selama dirumah sakit pasien susah BAB, sudah 3 hari pasien

tidak merasa ingin BAB. BAK ± 5 – 6x / hari dengan konsistensi cair warna kuning

jernih dan bau khas urine.

c. Pola Istiharat Tidur

Sebelum sakit

Pasien mengatakan sebelum sakit tidur malam ± 7 - 8 jam / hari. Pasien mengatakan

jarang tidur siang.

Selama sakit

Pasien mengatakan selama sakit tidur malam ± 5 - 6 jam / hari. Pasien tidur siang 3

– 4 jam / hari

d. Pola Pemeliharaan dan Persepsi Kesehatan

Pasien mengatakan bila sedang sakit selalu periksa ke puskesmas, rumah sakit ataupun

dokter praktek. Persepsi mengenai sakit yang diderita :pasien mengatakan sudah tau

sedikit tentang penyakit yang diderita.

e. Pola Toleransi dan Koping Stress

Selama sakit pasien merasa cemas terhadap penyakit yang dideritanya. Bila ada

masalah yang tidak dapat diselesaikan sendiri, pasien akan meminta bantuan orang

lain.

f. Pola hubungan dan Peran

 Pasien sebagai ibu rumah tangga, perannya tidak dapat dilakukan selama sakit.

Hubungan selama dirawat di rumah sakit tidak ada gangguan, keluarga selalu

menemani pasien.

g. Pola Seksualitas

Pasien sebagai seorang ibu mempunyai 2 orang anak. Pasien tidak mempunyai

penyakit kelamin.

h. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pola spiritual pasien baik karena pasien mengatakan bahwa sakit itu datangnya dari

Tuhan dan kita harus berusaha untuk sembuh serta selalu yakin Tuhan pasti

menyembuhkan. Sebelum sakit pasien tiap hari minggu ke Gereja bersama suami

dan anak-anaknya, dan pasien juga sering pergi ke ibadah kolom atau ibadah wanita

kaum ibu. Selama sakit pasien tetap pergi ke Gereja, ibadah kolom, dan ibadah

WKI (wanita kaum ibu)

i. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit

Sebelum sakit

Pasien beraktivitas sehari-hari dan memenuhi ADL secara mandiri

Selama sakit

Pasien mengatakan sesak nafas bila digunakan untuk beraktivitas.

Activity Daily Living 0 1 2 3 4

Makan / minum √
Mandi / toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi √
Berpindah √

j. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Pengetahuan tentang penyakit saat ini : pasien hanya mengetahui sedikit

 Perawatan/tindakan yang dilakuka : pasien mengerti

1. Gambaran Diri

Pasien mengatakan saat ini sedang sakit dan mempunyai keinginan untuk sembuh

2. Ideal Diri

Pasien mengatakan bisa menerima penyakitnya walaupun terkadang merasa cemas

3. Peran

Keluarga bisa menerima keadaan pasien walaupun peran yang dijalankan pasien

selama sakit menjadi minimal.

4. Identitas

Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga dengan 3orang anak yang masih

dalam usia sekolah. Persepsi diri baik walaupun terkadang merasa cemas berlebih.

5. Harga Diri

Pasien merasa minder dan sedikit menarik diri dari masyarakat karena penyakit yang

dideritanya.

k. pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : sedang

b. Kesadaran : compos mentis

c. TTV

Tekanan Darah : 150/90 mmHg Nadi : 88 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36,7 °C

d. Pemeriksaan Head To Toe

1. Mata

Konjungtiva anemis, sklera mata ikterik

2. Hidung
 Simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan

3. Mulut

Tidak mengalami kelainan konginetal, mukosa bibir lembab

4. Telinga

Bentuk dan ukuran simetris antara kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan,

tidak ada serumen

5. Kepala

Bentuk kepala mesocepal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka

6. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

7. Dada

- Pemeriksaan Paru

Inspeksi :

Pernapasan cepat, frekuensi pernapasan 24, pengembangan dada sejajar,

simetris, penggunaan otot bantu pernapasan: Dyspnea

Palpasi :

Taktil fremitus (getaran) raba kanan dan kiri sama

Perkusi :

Sonor dari clavikula (batas atas) – ICS 5 (batas bawah) (Paru-paru dextra)

sonor dari clavikula (batas atas) – ICS 3 (batas bawah) (Paru-paru sinistra)

Auskultasi :

Terdengar ronki/ cracles (seperti suara gesekan rambut)

- Pemeriksaan Jantung

Inspeksi :

Ictus cordis tidak tampak pada ics 5

 Palpasi :

Ictus cordis teraba 2 cm dari md clavikula sinistra

Perkusi :

bunyi pekak ICS 2 parasternum dextra (batas atas ), ICS 3,4 parasternal

(batas bawah) – jantung kanan

bunyi pekak ICS 2 parasternum sinistra (batas atas ), ICS 6 – jantung

kiri(jantung melebar)

Auskultrasi :

BJ 1 terdengar di ICS 5 sinistra dan ICS 3 sinistra parasternum

BJ 2 terdengar di ICS 2 baik sinistra maupun dextra, suara 1-2 reguler,

lemah

8. Abdomen

Inpeksi: abdomen kanan sama dengan kiri Auskultasi : peristaltik usus 12

x/menit.

Palpasi : hepar tidak teraba

Perkusi : bunyi tympani

9. Kulit

Kulit tampak bersih dan elastis

10. Ekstremitas atas

Pada tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm dipasang sejak 27 oktober

2020
 11. Ekstremitas bawah

Reflek normal

12. Genetalia

Tidak ada gangguan pada genetalia

1. Data penunjang

a Pemeriksaan EKG pada tanggal 28 oktober 2020

Hasil: HR :96bpm AXIS : 58 deg

R-R : 623 ms RVS : 1.10Mv
P-R : 116 ms sv1 : 1.00 Mv
QRS : 81 ms R+S : 2.18 mV
QT : 308 ms
QTC : 390
 b Laboratorium pada tanggal 28 oktober 2020
Pemeriksasan Hasil Satuan Harga normal Keterangan
Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin 13.7 g/dl 12-16
Leukosit 16.790 H /ul 4800-10.000
LED 35 H /mm 0-20
Hitung jenis sel
Eosinofil% 10.9 H % 1-3
Basofil% 0.2 % 0-1
Neutrofil batang% 0L % 1-6
Neutrofil segmen% 69.8 L % 50-70
Limfosit % 9.2 L % 20-40
Monosit 9.9 H % 2-8
Ht 40.1 % 37-47
Proitein plasma g/dl 6-8
Trombosit 494 H 10 3/ul 150-450
Eritrosit 4.96 10 6/ul 4.2-5.4
MCV 80.8 Fl 80-100
MCH 27.6 Pg 27-32
MCHC 34.2 g/dl 32-36
RDW 13.2 %
KIMIA
SGOT 13 u/l
<31
SGPT 15 u/l <31
c Pemeriksaan Urine pada tanggal 15 Desember 2014

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal keterangan

URINE
Urine lengkap
Fisis
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Baqu Khas Khas
Kimia
Blood Negatif Negatif
Billirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Benda keton Negatif Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Negatif 1+/LPB
Reaksi/pH 7.0 7.6-8.5
Berat jenis 1.015 1.003-1.030
Sedimen’
Epitel 1 (+)
Leukosit 1 (+) 1+/LPB
Eritrosit 1 (+) 1+/LPB
Silinder Negatif 1+/LPB
Kristal Negatif Negatif/LPK

d Pemeriksaan Thorax pada tanggal 30 oktober 2020

Hasil:
Limphadenopathy hilus sinistra DD: massa paru
Pneumonia sinistra lobus superior segment apical posterior
e Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
BGA paket elektrolit
O2 saturasi (SO2) 98,7 % 94-98
 Suhu 37,5 C 36,5-37,5
F1O2 53
pH 7,369 7,35-7,45
PCO2 40,8 mmol 35-45
PO2 148,4 Mmol 80-100
Total CO2 plasma 24,4 Mmol 24-31
(TCO2)
Base excess (Beb) -1,8 Mmol 0-1,25
A-aDO2 Mmol 0-2,1
O2 cap Mmol 10-20
O2 ct Mmol Negatif
HCO3 23,3 Mmol 22-36
Natrium 136,7 Mmol 135-148
Kalsium 3,95 Mmol 3,5-5,3
Ca 0,50 Mmol 1,15-1,27

2. Terapi obat
– Infus RL + Aminophylin 24/ 20 tpm
– O2 5 lpm
– Injeksi Cetriaxon 1 g/12 jam
– Injeksi Dexamethason 5mg/12 jam
– Injeksi Ondansetron 2mg k/p
– Injeksi Omeprazole 40mg /12 jam
– GG 100 mg/24 jam
– Codein 20 mg/24 jam
– Nebulizer forbivent/8 jam
 3. Analisa data

Data Fokus Problem Etiologi

DS: pasien mengatakan sesak nafas Ketidakefektifan Sekresi mukus
dan batuk berdahak, tetapi dahak sulit kebersihan jalan nafas
keluar
DO: RR: 24x/menit
Terdengar suara Ronkhi
Tampak ada sekret di lubang hidung
Terpasang O2 nasal kanul 3 liter/menit
Leukosit: 16.790 H/ul

DS: pasien mengatakan sesak nafas, Gangguan pertukaran gas Perubahan

lemas sekali dan pusing membran alveolar
DO: – kapiler (efek
inflamasi)
pernapasan cepat, pengembangan dada
sejajar, simetris, penggunaan otot
bantu pernapasan: Dyspnea
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Respirasi : 24 x/menit
konjungtiva anemis, sklera mata
ikterik
Leukosit: 16.790 H/ul

DS : Pasien mengatakan sesak nafas Intoleransi activitas Gangguan

bila beraktivitas pertukaran gas

DO : sekunder
Pasien tampak lemah
Activity Daily 0 1 2 3 4
Living
Makan / minum √
 Mandi / √
toileting
Berpakaian √
Mobilisasi √
Berpindah √
DS: pasien mengatakan cemas dan Cemas Kondisi dan
bingung kebutuhan tindakan
DO: pasien tampak cemas
TD:150/90 mmHg
N : 88 x/menit
RR 24 x/menit
S: 36,7 °C

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d peningkatan produksi sputum.
2. Gangguan pertukaran gas b/d Perubahan membran alveolar – kapiler (efek inflamasi)
3. Intoleransi aktivitas b/d gangguan pertukaran gas sekunder
4. Cemas b/d Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan
C. INTERVENSI
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d peningkatan produksi sputum.
Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Setelah dilakukan a. Kaji frekuensi / a. Takipnea, pernapasan dangkal,
tindakan kedalaman pernapasan dan gerakan dada tak simetris
keperawatan dan gerakan dada. sering terjadi karena
selama 3 x 24 jam, b. Auskultasi area paru, ketidaknyamanan gerakan dinding
diharapkan catat area penurunan dada dan/atau cairan paru.
bersihan jalan nafas /tak ada aliran udara b. Penurunan aliran udara terjadi
menjadi efektif dan bunyi napas pada area konsolidasi dengan
dengan kriteria adventisius, mis: cairan. Bunyi napas bronkial
hasil : krekels, mengi. (normal pada bronkus) dapat juga
a. Jalan nafas bersih c. Bantu pasien latihan terjadi pada area konsolidasi.
napas sering. Krekels, ronki, dan mengi
b. Tak ada dispnea Tunjukkan/bantu terdengar pada inspirasi dan/atau
pasien mempelajari ekspirasi pada respons terhadap
c. Tidak sianosis melakukan batuk, mis: pengumpulan cairan, sekret
menekan dada dan kental, dan spasme jalan
batuk efektif napas/obstruksi.
 sementara posisi Napas dalam memudahkan
duduk tinggi. Ekspansi maksimum paru-
Lakukan penghisapan paru/jalan napas lebih kecil. Batuk
sesuai indikasi. adalah mekanisme pembersihan
d. Berikan cairan jalan napas alami, membantu silia
sedikitnya 2500 untuk mempertahankan jalan
ml/hari (kecuali napas paten. Penekanan
kontraindikasi). menurunkan ketidaknyamanan
Tawarkan air hangat dada dan posisi duduk
daripada dingin. memungkinkan upaya napas lebih
e. Kolaborasi pemberian dalam dan lebih kuat.
c. Merangsang batuk atau
f. obat sesuai indikasi: pembersihan jalan napas secara
mukolitik, mekanik pada pasien yang tak
ekspektoran, mampu melakukan karena batuk
bronkodilator, tak efektif atau penurunan tingkat
analgesik. kesadaran.
d. Cairan (khususnya yang hangat)
memobilisasi dan mengeluarkan
sekret.
Alat untuk menurunkan spasme
bronkus dengan mobilisasi sekret.
Analgesik diberikan untuk
memperbaiki batuk dengan
menurunkan ketidaknyamanan
tetapi harus digunakan secara hati-
hati, karena dapat
menurunkan upaya
batuk/menekan pernapasan.
 pasien mempelajari adalah mekanisme pembersihan
melakukan batuk, mis: jalan napas alami, membantu silia
menekan dada dan untuk mempertahankan jalan
batuk efektif napas paten. Penekanan
sementara posisi menurunkan ketidaknyamanan
duduk tinggi. dada dan posisi duduk
d. Lakukan penghisapan memungkinkan upaya napas lebih
sesuai indikasi. dalam dan lebih kuat.
e. Berikan cairan e. Merangsang batuk atau
sedikitnya 2500 pembersihan jalan napas secara
ml/hari (kecuali mekanik pada pasien yang tak
kontraindikasi). mampu melakukan karena batuk
Tawarkan air hangat tak efektif atau penurunan tingkat
daripada dingin. kesadaran.
f. Kolaborasi pemberian f. Cairan (khususnya yang hangat)
obat sesuai indikasi: memobilisasi dan mengeluarkan
mukolitik, ekspektoran, sekret.
bronkodilator, Alat untuk menurunkan spasme
analgesik bronkus dengan mobilisasi sekret.
Analgesik diberikan untuk
memperbaiki batuk dengan
menurunkan ketidaknyamanan
tetapi harus digunakan secara hati-
hati, karena dapat
menurunkan upaya
g. batuk/menekan pernapasan.

1. Gangguan pertukaran gas b/d Perubahan membran alveolar – kapiler (efek inflamasi)
Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil

Setelah dilakukan a. Kaji c. Demam tinggi (umum pada

tindakan Frekuensi, kedalaman, pneumonia bakterial dan
keperawatan selama dan kemudahan influenza) sangat meningkatkan
3x24jam diharapkan bernapas. Observasi kebutuhan metabolik dan
dapat menunjukan warna kulit, membran kebutuhan oksigen dan
perbaikan ventilasi, mukosa, dan kuku, catat mengganggu oksigenasi seluler.
dengan kriteria adanya sianosis perifer d. Tindakan ini meningkatkan
hasil: (kuku) atau sianosis inspirasi maksimal,
a. oksigenasi sentral (sirkumoral). meningkatkan pengeluaran sekret
jaringan dengan c. Awasi suhu tubuh, untuk memperbaiki ventilasi.
 GDA dalam sesuai indikasi. Bantu e. Tujuan terapi oksigen adalah
rentang normal tindakan kenyamanan mempertahankan PaO2 di atas 60
c. tak ada gejala untuk menurunkan mmHg. Oksigen diberikan dengan
distres pernapasan demam dan menggigil, metode yang memberikan
mis: selimut tambahan, pengiriman tepat dalam toleransi
suhu ruangan nyaman, pasien. Mengevaluasi proses
kompres hangat atau penyakit dan memudahkan terapi
dingin. paru.
d. Tinggikan kepala dan
dorong sering
Mengubah posisi
(fowler atau semi
fowler), napas dalam
dan batuk efektif.
e. Berikan terapi oksigen
dengan benar, mis:
dengan nasal prong,
masker,
masker Venturi. Awasi
GDA, nadi oksimetri.
2. Intoleransi aktivitas b/d gangguan pertukaran gas sekunder

Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasionalisasi

Hasil
Setelah dilakukan a. Evaluasi respons pasien a. Menetapkan kemampuan
tindakan terhadap aktivitas.
keperawatan selama Catat laporan dispnea, /kebutuhan pasien dan
3x24jam diharapkan peningkatan memudahkan pilihan intervensi.
dapat menunjukan kelemahan/kelelahan
peningkatan dan perubahan tanda
toleransi terhadap vital selama dan setelah
aktivitas, dengan aktivitas.
kriteria hasil : b. Berikan lingkungan
a. Tak ada dispnea tenang dan batasi
pengunjung selama
b. Tak ada fase akut sesuai
indikasi. Dorong
kelemahan penggunaan b. Menurunkan stres dan
berlebih manajemen stres dan rangsangan berlebihan,
c. Tanda vital dalam pengalih yang tepat. meningkatkan istirahat.
rentang normal
c. Jelaskan pentingnya c. Tirah baring dipertahankan
istirahat dalam rencana selama fase akut untuk
pengobatan dan menurunkan kebutuhan
perlunya keseimbangan metabolik, menghemat energi
aktivitas dan istirahat. untuk penyembuhan. Pembatasan
aktivitas ditentukan dengan
respons individual pasien
terhadap aktivitas dan perbaikan
kegagalan pernapasan.
d. Pasien mungkin nyaman dengan
kepala tinggi, tidur di kursi, atau
menunduk ke depan meja atau
d. Bantu pasien memilih bantal
posisi nyaman untuk e. Meminimalkan kelelahan dan
istirahat dan/atau tidur. membantu keseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen.

e. Bantu aktivitas
perawatan diri yang
diperlukan. Berikan
kemajuan peningkatan
aktivitas selama fase
penyembuhan.
3. Cemas b/d Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan

Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasionalisasi

Hasil
Setelah dilakukan a. Kaji fungsi a. untuk mengetahui
tindakan keperawatan normal paru gangguan pada paru
selama 3x24jam b. Diskusikan aspek b. mengetahui
diharapkan rasemas ketidakmampua n aspek
berkurang, dengan dari penyakit, ketidakmampua
kriteria hasil : lamanya n dari penyakit
a. Menyatakan penyembuhan dan c. memberikan
permahaman harapan kesembuhan informasi kepada
kondisi proses c. Berikan pasien
penyakit dan pengetahuan d. membantu
pengobatan dalam bentuk melonggarkan jalan
b. Melakukan tertulis dan verbal nafas
perubahan pola d. Tekankan e. membantu proses
hidup pentingnya penyembuhan
melanjutkan
batuk efektif
e. Tekankan perlunya
melanjutkan terapi
antibiotik selama
periode yang
dianjurkan
D. IMPLEMENTASI

Tanggal/jam No Tindakan Respon paraf

DX
26 oktober 1,2,3,4 Monitoring TTV DS: pasien mengatakan sesak nafas dan
2020 batuk berdahak
DO: TD:150/90 mmHg, N: 88x/menit,
S: 36,7oC, RR: 24x/menit

10.00 WIB 1,2 Memberikan posisi DS: pasien mengatakan tidak terlalu
semi fowler sesak nafas setelah diberikan posisi ½
duduk
DO: tampak tidak terlalu sesak nafas,
RR: 24x/menit disertai suara
ronki/cracles, terpasang kanul O2 5
liter/menit, tidak sianosis

10.00 WIB 1,2,3,4 Memberikan obat: DS: pasien mengatakan iya

Injeksi Cetriaxon 1
DO: tidak alergi terhadap obat yang
gram
telah diberikan
Inj Dexamethason 5
mg
Injeksi Omeprazole
 40mg
Ambroxol dalam
nebulizer

10.30 WIB 3 Menganjurkan pasien DS: pasien mengatakan ia hanya dapat

untuk beraktivitas bergerak miring kiri dan kanan
sedang diatas tempat DO: aktivitas pasien dibantu keluarga,
tidur KU sedang, tampak sesak nafas apabila
kanul O2 dilepas

12.30 WIB 1 Mengajarkan teknik DS: pasien mengatakan setelah

batuk efektif diajarkan teknik ini pasien dapat
mengeluarkan dahaknya
DO: jumlah sputum 1 cc, warna putih
kental, suara nafas ronki/cracles,
terpasang O2 5 liter/menit

16.55WIB 1,2,3 Memberikan obat: DS: pasien mengatakan masih sesak

Ambroxol dalam nafas, batuk berdahak
nebulizer DO: tidak alergi terhadap obat yang
telah diberikan

22.30 WIB 1,2,3 Memberikan obat: DS: pasien mengatakan masih sesak
Injeksi Cetriaxon 1 g nafas, batuk berdahak
Inj Dexamethason DO: tidak alergi terhadap obat yang
5mg telah diberikan
Injeksi Omeprazole
40mg
Ambroxol dalam
nebulizer
26 oktober
2020

08.00WIB 1,2,3 Monitoring TTV DS: pasien mengatakan sesak nafas dan
batuk berdahak
DO: TD:140/90 mmHg, N: 86x/menit,
S: 36,5oC, RR: 24x/menit

10.00 WIB 1,2 Memberikan posisi DS: pasien mengatakan tidak terlalu
semi fowler sesak nafas setelah diberikan posisi ½
duduk
DO: tampak tidak terlalu sesak nafas,
RR: 24x/menit disertai suara
ronki/cracles, terpasang kanul O2 5
liter/menit, tidak sianosis

10.00 WIB 4 Mengkaji tingkat DS: pasien mengatakan cemas dengan

pengetahuan pasien penyakit yang dideritanya
DO: pasien tampak cemas

10.00 WIB 1,2,3,4 Memberikan obat: DS: pasien mengatakan masih sesak
Injeksi Cetriaxon 1 g nafas, batuk berdahak
Inj Dexamethason DO: tidak alergi terhadap obat yang
5mg telah diberikan
Injeksi Omeprazole
40mg
Ambroxol dalam
nebulizer

10.30 WIB 3 Menganjurkan pasien DS: pasien mengatakan ia hanya dapat

untuk beraktivitas bergerak miring kiri dan kanan
sedang diatas tempat DO: aktivitas pasien dibantu keluarga,
 tidur KU sedang, tampak sesak nafas apabila
kanul O2 dilepas
12.30 WIB 1 Mengajarkan teknik DS: pasien mengatakan setelah
batuk efektif diajarkan teknik ini pasien dapat
mengeluarkan dahaknya
DO: jumlah sputum 2 cc, warna putih
kental, suara nafas ronki/cracles,
terpasang O2 5 liter/menit

16.55WIB 1,2,3 Memberikan obat: DS: pasien mengatakan masih sesak

Ambroxol dalam nafas, batuk berdahak
nebulizer DO: bunyi nafas ronki/cracles

18.30 WIB 1 Menganjurkan pasien DS: pasien mengatakan setelah banyak

untuk banyak minum minum dahaknya sudah mulai encer
tidak terlalu kental
DO: wajah pasien tampak rileks

22.30 WIB 1,2,3,4 Memberikan obat: DS: pasien mengatakan masih sesak
Injeksi Cetriaxon 1 g nafas, batuk berdahak
Injeksi Dexamethason DO: tidak alergi terhadap obat yang
5mg telah diberikan
Injeksi Omeprazole
40mg
Ambroxol dalam
nebulizer

27 oktober 1,2,3,4 Monitoring TTV DS: pasien mengatakan sesak nafas

2020 DO: TD: 130/90mmHg
N: 88x/menit
S: 36,7oc
R: 24x/menit
10.45 WIB 1,2,3 Memberikan posisi DS: pasien mengatakan tidak terlalu
semi fowler sesak nafas
DO: tampak tidak terlalu sesak nafas,
RR: 24x/menit, terpasang kanul O2 5
liter/menit

11.10 WIB 4 Memberikan DS: pasien mengatakan sudah mengerti

pengetahuan tentang DO: pasien tampak paham
penyakit yang
diderita pasien

11.25 WIB 2 Menganjurkan pasien DS: pasien mengatakan iya

untuk bedrest total DO: pasien tampak lebih rileks
13.30 WIB 1,2 Melatih pasien untuk DS: pasien mengatakan bersedia
nafas dalam DO: pasien tampak lebih tenang
16.00 WIB 1,2,3 Memberikan obat DS: Pasien mengatakan Iya
Ambroxol dalam
DO: tampak masih sesak nafas karena
nebulizer
obstruksi jalan nafas
Bunyi nafas ronki

20.30 WIB 3 Menganjurkan pasien DS: Pasien mengatakan Iya

untuk beraktivitas
DO: Pasien terlihat mencoba melakukan
sedang diatas tempat
aktivitas ringan diatas tempat tidur
tidur

22.30 WIB 1,2,3 Menganjurkan pasien DS:pasien mengatakan iya

bedrest DO:Pasien Kooperatif

E. EVALUASI

Tanggal/Waktu No DX Evaluasi paraf

28 oktober 1 S : Pasien mengatakan mengatakan masih sesak
2020 nafas O: TD:150/90 mmHg,
N: 88x/menit,
 S: 36,7oC,
RR: 24x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan batuk efektif
- Posisikan semi fowler
- Pertahankan pemberian O2
2 S : Pasien mengatakan sesak nafas dikarenakan sputum
menghalangi jalan nafas
O : Tidak ada cyanosis
- Terpasang kanul O2 5L/menit
- Pernafasan cuping hidung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

S : Pasien mengatakan masih dibantu oleh keluarga dalam

melakukan aktivitas sehari hari
3 O : Pasien nampak dibantu oleh keluarganya dalam
melakukan aktivitas sehari hari seperti ( makan , minum ,
mandi , BAB/BAK )
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

4 S : Pasien mengatakan kurang mengerti tentang penyakit

yang dideritanya
O : Pasien tampak cemas dan bingung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit yang
dideritanya
 - Berikan informasi tentang penyakit yang
dideritanya
29 oktober 1 S : Pasien mengatakan belum ada perubahan dan masih
2020 sesak nafas serta masih sering batuk
O: TD:140/90 mmHg, N: 86x/menit, S: 36,5oC, RR:
24x/menit
- Nafas pasien nampak tidak teratur dan batuk
berdahak jumlah sputum 3 cc, warna putih kental,
suara nafas ronki/cracles,
- Pasien tampak sesak nafas apabila kanul O2
dilepas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Berikan posisi semi fowler
- Berikan terapi sesuai advice dokter
- Kolaborasi dalam pemberian nasal kanul O2
5L/menit

2 S : Pasien mengatakan masih sesak nafas dan batuk

berdahak sehingga pasien sulit bernafas
O: Tampak ada sekret menutupi jalan nafas , RR:
24x/menit,N : 90x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi

S : Pasien mengatakan masih sama dengan hari hari

biasanya bahwa untuk memenuhi kebutuhan ADL nya
masih dibantu oleh keluarganya
3 O : Pasien nampak masih nampak tergantung pada
keluarga dalam memenuhi kebutuhan ADL nya.
 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Batasi aktivitas pada pasien
- Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien
dalam melakukan aktivitas yang ringan
- Menganjurkan pasien untuk bedrest total

4 S : Pasien mengatakan sedikit mengerti tentang penyakit

yang dideritanya
O : Pasien tampak masih sedikit cemas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji pengetahuan tentang penyakit yang diderita
pasien

30 oktober 1 S : Pasien mengatak sesak nafas sudah berkurang namun

2020 batuk nya masih sedikit sedikit namun sering
O : - Pasien nampak masih batuk dan sesak nafas sudah
berkurang
- Suara nafas ronchi/cracles, tampak keluar sekret
2cc
- Pasien masih nampak menggunakan nasal kanul
O2 5L/menit
- RR : 24x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutakan Intervensi ( Rujuk ke RSDM Solo )

S : Pasien mengatakan masih sesak nafas karena masih

ada dahak di tenggorokan
O: Terpasang kanul O2 4L/menit, RR : 22x/menit,N :
2 80x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
 P: Lanjutkan Intervensi ( Rujuk ke RSDM Solo)

3 S : Pasien mengatakan mencoba melakukan aktifitas

ringan untuk memenuhi ADL
O : Pasien nampak mencoba melakukan aktifitas ringan
namun masih didampingi oleh pihak keluarga
TD : 130/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,5OC
RR: 24x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi ( Rujuk ke RSDM Solo )

4 S : Pasien mengatakan sedikit mengetahui tentang

penyakit yang diderita pasien
O : Pasien tampak masih cemas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi ( Rujuk ke RSDM Solo )