Alamat : Jln.Pantai Labu Pasar 4,5 Dsn Tani –B Desa Sidodadi – Kec.Bringin Kab.

Deli Serdang

Tanjung Morawa, 1 0 Juni 2021

Nomor : 002/SP-IKS/BPJS-KESEHATAN/KPHII/2020

Lampiran : 1 Berkas

Perihal : Permohonan Perpanjangan Kerjasama

Kepada Yth :

Ibu Kepala Kantor Cabang

BPJS-KESEHATAN Cabang Lubuk Pakam

Di-

Tempat

Dengan Hormat ,

Assalamualaikum warahmatullahi wabarokatuh. Semoga ibu senantiasa dalam lindungan Tuhan

Yang Maha Esa , disini kami memohon kepada Ibu Kepala Kantor Cabang BPJS-Kesehatan Cabang Lubuk
Pakam, agar sudi kiranya memberikan kesempatan kepada kami atas permohonan perpanjangan
kerjasama dalam Program Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) terhadap peserta BPJS-
Kesehatan Cabang Lubuk Pakam .

Kami bersedia memenuhi segala ketentuan dan persyaratan ataupun standard operasional
prosedur (SOP) BPJS Kesehatan Cabang Lubuk Pakam ,baik dalam memberikan pelayanan maupun
penyediaan fasilitas yang baik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan Cabang
Lubuk Pakam .Demi memberikan kepuasaan dan kenyamanan serta pelayanan yang mudah dijangkau
oleh masyarakat peserta BPJS Kesehatan Cabang Lubuk Pakam.

Sebagai bahan pertimbangan bagi ibu, berikut ini kami sertakan dokumen pendukung dan pelayanan
yang kami miliki pada saat ini.

Demikianlah surat permohonan perpanjangan kerjasama ini kami buat dengan sebenar-benarnya
kami sangat mengharapkan agar sudi kiranya Ibu Kepala Kantor Cabang BPJS –Kesehatan Cabang Lubuk
Pakam untuk memberikan kesempatan terhadap kami menjalin kerjasama dalam Program Pelayanan
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN ) di Klinik Pratama Hamidah II. Atas perhatian serta kebijaksanaan
Ibu ,Kami Ucapkan Terimakasih.
 Hormat saya

Pimpinan Klinik Pratama

Hamidah II

( Muhammad Hendrik )