KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
Puncak Dieng Eksklusif, Kalisongo, Kecamatan Dau, Kabupaten Malang 65151
Telp. +62341- 5029152, Fax. +62341- 5029152, Ponsel. : +62 821-4334-7060
http:fkh.ub.ac.id email : pskh_ub@ub.ac.id

LEMBAR PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

KEGIATAN LUAR JARINGAN (LURING) DI LUAR KAMPUS
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER HEWAN FKH UB

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Ganes Septian A.B
NIK : 190130100011025
Alamat : Jalan Rahayu Ds. Sitimerto Kec. Pagu, Kediri
Nomor telp : 085706111287

Adalah orang tua/wali dari mahasiswa

Nama : Sudarsono
NIM : 190130100011025
Gel. PPDH : 7
Kelompok :2

Menyatakan bahwa MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN* putra/putri saya sebagai

mahasiswa Program Studi Profesi Dokter Hewan FKH UB untuk melaksanakan kegiatan belajar
mengajar secara luar jaringan (luring) untuk Rotasi Interna Hewan Kecil, Bedah Radiologi, dan
Patologi Klinik dengan jumlah 3 sks atau 3 minggu di Kota/Kabupaten Jombang untuk memenuhi
kompetensi skill sebagai calon dokter hewan sesuai dengan yang telah dipersyaratkan oleh Kementrian
Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia dan Perhimpunan Dokter Hewan Indonesia (PDHI).
Saya menyadari bahwa hal-hal terkait kesehatan dan upaya pencegahan penularan Covid-19 di
masa pandemi menjadi prioritas utama dalam pelaksanaan kegiatan belajar. Oleh karena itu saya
bertanggungjawab membantu dalam mengawasi dan menjaga kesehatan putra/putri saya selama
melaksanakan kegiatan belajar mengajar yang dilaksanakan di luar kampus. Apabila terjadi hal-hal
yang mengakibatkan putra/putri saya mengalami gangguan kesehatan akibat kelalaian dan kesalahan
karena melanggar ketentuan dari pihak kampus maupun stake holder, maka saya tidak akan menuntut
kepada pihak kampus dan stake holder.
Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

( ....................................................... )

*) Coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
Puncak Dieng Eksklusif, Kalisongo, Kecamatan Dau, Kabupaten Malang 65151
Telp. +62341- 5029152, Fax. +62341- 5029152, Ponsel. : +62 821-4334-7060
http:fkh.ub.ac.id email : pskh_ub@ub.ac.id

LEMBAR PENYATAAN MAHASISWA

KEGIATAN LUAR JARINGAN (LURING)
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER HEWAN
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Ganes Septian A.B
NIM : 190130100011025
Gel. PPDH : 7
Kelompok :2
Nomor telp. : 085706111287
Alamat : Jalan Rahayu Ds. Sitimerto Kec. Pagu, Kediri

Menyatakan bahwa AKAN MENGIKUTI SEGALA PERSYARATAN DAN

PERATURAN yang diterapkan oleh kampus dan stake holder selama melaksanakan kegiatan luar
jaringan (luring). Saya menyadari bahwa hal-hal terkait kesehatan dan upaya pencegahan penularan
covid-19 di masa pandemi menjadi prioritas utama dalam pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di
kampus. Oleh karena itu saya akan tetap menjaga kesehatan dan keselamatan diri selama berkegiatan
di luar kegiatan belajar mengajar yang dilaksanakan di luar kampus. Apabila terjadi hal-hal yang
mengakibatkan diri saya mengalami gangguan kesehatan akibat kelalaian dan kesalahan saya karena
karena melanggar ketentuan dari pihak kampus, maka saya tidak akan menuntut kepada pihak kampus
dan stake holder.
Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

( ....................................................... )