CHECK LIST ORAL HYGIENE

Score
Raw Score C D
Tahapan Prosedur Actual Max
0,1,2,3,4,5 1,2,3 1,2,3 (RxCxD) Score
Pra Baca catatan keperawatan atau catatan 0 1 3 1 3
Interaksi medis
Tentukan tindakan keperawatan yang akan 0 1 2 1 2
dilakukan
Persiapkan diri 0 1 2 1 2
Persiapkan alat: 0 1 3 1 3
1. Larutan pencuci
mulut/larutan
antiseptik
2. Tangue spatel
3. Sarung tangan
bersih
4. Handuk wajah
5. Basin/waskom
6. Tissue
7. Gelas dengan air
8. Bengkok
9. Jelly/vaselin
10. Handuk
11. Perlak
12. Kassa bulat
13. Kom kassa
14. Klem arteri
15. Selang suction
Orientasi Ucapkan salam dan perkenalkan diri 0 1 2 1 1 2
Klarifikasi nama dan umur pasien atau 0 1 2 3 1 6
nama dan alamat pasien
Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan 0 1 2 2 1 4
yang akan dilakukan kepada
pasien/keluarga
Kontrak waktu 0 1 1 1 1
Beri kesempatan pasien untuk bertanya 0 1 1 1 1
Minta persetujuan klien/keluarga 0 1 2 1 2
Dekatkan alat 0 1 1 1 1
Jaga privacy pasien, tutup tirai/pintu 0 1 2 1 2
Kerja Cuci tangan (Lakukan gerakan 6 0 1 3 1 3
langkah cuci tangan dengan
menggunakan hand rub)
Baca basmalah sebelum melakukan 0 1 2 1 2
tindakan
Kenakan sarung tangan bersih 0 1 3 1 3
Tinggikan tempat tidur pada ketinggian 0 1 3 3 9
horisontal paling tinggi
Turunkan pembatas tempat tidur pada sisi 0 1 2 1 2
perawat
 Score
Raw Score C D
Tahapan Prosedur Actual Max
0,1,2,3,4,5 1,2,3 1,2,3 (RxCxD) Score
Posisikan klien pada sisi dekat perawat 0 1 2 1 2
Letakkan handuk dibawah wajah klien dan 0 1 2 2 2 8
bengkok dibawah dagunya
Dengan hati-hati regangkan gigi atas dan 0 1 3 3 9
bawah klien dengan tongue spatel, secara
cepat tapi lembut, diantara molar belakang.
Sisipkan bila klien relaks, bila
memungkinkan
Bersihkan mulut klien dengan 0 1 3 3 9
menggunakan kassa bulat yang dibasahi
dengan pencuci mulut atau air. Lakukan
suction sesuai kebutuhan selama
pembersihan
Bersihkan permukaan pengunyah dan 0 1 2 3 3 18
permukaan dalam pertama. Ulangi sesuai
kebutuhan
Gosok atap mulut dan bagian dalam pipi 0 1 2 3 3 18
dan bibir. Ulangi sesuai kebutuhan
Gosok lidah tetapi hindari menyebabkan 0 1 3 3 9
refleks gag bila ada. Ulangi sesuai
kebutuhan
Berikan jeli petroleum/vaseline pada bibir 0 1 3 2 6
klien
Bantu klien tidur dengan posisi yang 0 1 2 2 4
nyaman
Naikkan pembatas tempat tidur (side 0 1 3 3 9
rail)
Observasi keadaan pasien 0 1 2 1 2
Bereskan alat 0 1 1 1 1
Lepaskan sarung tangan 0 1 2 1 2
Baca hamdalah setelah melakukan 0 1 1 1 1
tindakan
Cuci tangan setelah tindakan (Lakukan 0 1 3 1 3
gerakan 6 langkah cuci tangan dengan
menggunakan hand rub)
Terminasi Simpulkan hasil kegiatan 0 1 1 1 1
Evaluasi respon pasien 0 1 2 1 2
Evaluasi: 0 1 2 3 4 2 1 8
a. Kebersihan mulut dan gigi
b. Bau yang ditimbulkan
c. Masalah terkait mulut dan gigi
d. Kenyamanan pasien
Berikan pendidikan kesehatan singkat 0 1 2 1 2
untuk menjaga kebersihan mulut dan gigi
Doakan kesembuhan pasien dengan 0 1 2 2 4
membaca Syafakallah untuk pasien laki-
 Score
Raw Score C D
Tahapan Prosedur Actual Max
0,1,2,3,4,5 1,2,3 1,2,3 (RxCxD) Score
laki dan Syafakillah untuk pasien
perempuan
Lakukan kontrak untuk kegiatan 0 1 1 1 1
selanjutnya
Dokumentasi Nama & umur pasien atau nama & alamat 0 1 2 1 4
pasien
Diagnosis keperawatan 0 1 2 1 2
Tindakan keperawatan yang dilakukan 0 1 1 1 1
Respon klien 0 1 1 1 1
Evaluasi hasil tindakan/temuan saat 0 1 2 3 4 2 2 16
melakukan tindakan
a. Kebersihan mulut dan gigi
b. Bau yang ditimbulkan
c. Masalah terkait mulut dan gigi
d. Kenyamanan pasien
Tanggal dan jam pelaksanaan 0 1 2 1 1 2
Nama dan TTD perawat 0 1 2 1 1 2

Nilai Akhir = Actual Score X 100 = Actual Score X 100 = ............

Max Score 195
Nilai batas lulus ≥ 75
Keterangan :
Raw Score: Critically Level (C) Difficulty Level (D)
0 – Tidak dilakukan 1 – Kurang kritikal 1 – Kurang sulit
1 – Melakukan 1 2 – Kritikal 2 – Sulit
2 – Melakukan 2 3 – Sangat kritikal 3 – Sangat sulit
3 – Melakukan 3
4 – Melakukan 4
5 – Melakukan 5