Anda di halaman 1dari 2

Rumah Sakit Permata Cirebon

Jl. Tuparev No. 117 Cirebon 45153

SURAT PENGAJUAN TINDAKAN PASIEN


RAWAT INAP

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ADRIANA HENDRANINGRAT


Tgl Lahir : 26/04/1989
No Rm : 002-320
No. Kartu : 35706556 - 00

Akan dilakukan tindakan yaitu :

Nama tindakan : MRI Vert. Cervical + MRA CAROTIS + MRI BRAIN + MRA
BRAIN
Indikasi : Cervical sindrom, Vertigo
Estimasi biaya : Rp. 15.000.000

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Salam

( SETIAWAN )
Admin Ranap
Rumah Sakit Permata Cirebon
Jl. Tuparev No. 117 Cirebon 45153

Anda mungkin juga menyukai