SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN INFORMASI DAN DATA YANG DILAPORKAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................

Nomor Peserta SPMB : .......................................................................

Nomor HP : .......................................................................

Demi Allah saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua INFORMASI dan DATA yang
kami laporkan, baik tentang data diri maupun data keluarga adalah BENAR. Apabila dikemudian
hari ternyata informasi dan data yang kami laporkan TIDAK BENAR, maka saya bersedia
diberikan sanksi diberhentikan sebagai mahasiswa UIN Sunan Ampel Surabaya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaaan dari pihak
manapun.

............................., ....................................
Yang membuat pernyataan,

(materai 10000)

..........................................................
(nama terang)

Catatan:
No SPMB adalah nomor peserta SNMPTN/SPANPTKIN/SBMPTN/UMPTKIN/SPMB Mandiri