KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI DAN DAFTAR OBAT EMERGENCY

DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : FLOOR STOK DI IGD

NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI :

JUMLAH
NO NAMA OBAT JUMLAH KET KADALUARSA SESUAI/ TIDAK
(Y/N)
1. Antrain inj 2 ampul      
2. Asam traneksamat inj 2 ampul      
3. Furosemide inj 2 Ampul      
4. Hyoscine inj 2 ampul      
5. Ketorolac 30 mg injeksi 2 ampul      
6. Lidocain injeksi murni 2 ampul    
7. Lidokain injeksi dengan 2 ampul    
vasokonstritor
8. Norephineprin injeksi 2 ampul      

Petugas Ruangan, Petugas Supervisi,

(........................................) (........................................)

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(apt. Rokayah. S. Si.)

 KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI PERSEDIAAN OBAT
DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : DAFTAR OBAT TROLI IGD ( resusitasi )

NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI :

JUMLAH
NO NAMA OBAT JUMLAH KET KADALUARSA SESUAI/TIDAK
(Y/N)
1 Aminophlin injeksi 1 amp
2 Asam traneksamat injeksi 1 amp
3 Asetosal 100mg tablet 1 tab
4 Atropin sulfas injeksi 1 amp
5 D40 1 flas
6 Dexamethason injeksi 1 amp
7 Diphenhidramin injeksi 1 amp
8 Dobutamin injeksi 1 vial
9 Dopamin injeksi 1 amp
10 Herbesser injeksi 1 amp
11 ISDN tablet 1tablet
12 Meylon 1 flas
13 Phenyotin injeksi 1amp
14 Stesolid injeksi 1 amp

Petugas Ruangan, Petugas Supervisi,

(........................................) (........................................)

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(apt. Rokayah. S. Si.)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI PERSEDIAAN OBAT

 DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : DAFTAR OBAT TROLI IGD ( observasi )

NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI :

JML SESUAI/
NO NAMA OBAT JUMLAH KET KADALUARSA
TIDAK ( Y/N)
1 Aminophlin injeksi 1 amp
2 Asam traneksamat injeksi 1 amp
3 Asetosal 100mg tablet 1 tab
4 Atropin sulfas injeksi 1 amp
5 D40 1 flas
6 Dexamethason injeksi 1 amp
7 Diphenhidramin injeksi 1 amp
8 Dobutamin injeksi 1 vial
9 Dopamin injeksi 1 amp
10 Herbesser injeksi 1 amp
11 ISDN tablet 1tablet
12 Meylon 1 flas
13 Phenyotin injeksi 1amp
14 Stesolid injeksi 1 amp

Petugas Ruangan, Petugas Supervisi,

(........................................) (........................................)

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(apt. Rokayah. S. Si.)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI PERSEDIAAN OBAT

DI RUANGAN
 RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : RUANG ICU

NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI :
N
NAMA OBAT JUMLAH KET KADALUARSA
O
1 Aqua pro injeksi 2 fles    
2 Clopedin 3 ampul    
3 Dexamethasone inj 3 ampul    
4 Diphenhidramin inj 3 ampul    
5 Dobutamin inj 3 ampul    
6 Efedrin inj 3 ampul    
7 Fargoxin inj 3 ampul    
8 Farsorbid inj 3 ampul    
9 Herbesser inj 2 ampul    
10 ISDN tablet 4 tablet    
11 Metil ergometrin injeksi 3 ampul  
12 MgSO4 20 % injeksi 3 fles    
13 MgSO4 40 % injeksi 3 fles    
14 Furosemid 6 ampul    
15 N-EPI/norephineprin 3 ampul    
16 Santocyn inj/oxytocin inj 5 ampul  
17 Stesolid/valisanbe injeksi 3 ampul    
18 Tiaryt injeksi 3 ampul    
19 Dopamin injeksi 2 ampul    
20 Sulfat Atropin 3 ampul    
21 Otsu D40% 3 vial    
22 Adrenalin injeksi 10 ampul    
23 Lidocain injeksi 10 ampul

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt.)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI PERSEDIAAN OBAT

DI RUANGAN
 RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : DAFTAR OBAT EMERGENSI DI RUANG OK 1 –ponek ugd

NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI :
JUMLAH
*SUHU
NO NAMA OBAT JUMLAH KADALUARSA OBAT
PENYIMPANAN
SESUAI/TIDAK
ADRENALIN / EPHINEPRIN      
1 INJEKSI 2
     
2 AMINOPHYLLIN INJEKSI 2
ASAM TRANEKSAMAT      
3 INJEKSI 2
     
4 ATROPIN SULFAS INJEKSI 2
     
5 DEXAMETHASONE INJEKSI 2
     
6 DIAZEPAM INJEKSI 2
     
7 DIPHENHIDRAMIN INJEKSI 2
     
8 DOPAMIN GUILINI 200 2
     
9 EPHEDRIN INJEKSI 2
     
10 GLUKOSA 40% 2
     
11 LIDOCAIN INJEKSI 2
NATRIUM BICARBONAT      
12 INJEKSI 1
13 NOKOBA INJEKSI 1      

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt.)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI PERSEDIAAN OBAT

 DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : DAFTAR OBAT EMERGENSI DI RUANG OK 2-premedikasi

NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI :
JUMLAH
N *SUHU
NAMA OBAT JUMLAH KADALUARSA OBAT
O PENYIMPANAN
SESUAI/TIDAK
ADRENALIN / EPHINEPRIN      
1 INJEKSI 2
     
2 AMINOPHYLLIN INJEKSI 2
     
3 ASAM TRANEKSAMAT INJEKSI 2
     
4 ATROPIN SULFAS INJEKSI 2
     
5 DEXAMETHASONE INJEKSI 2
     
6 DIPHENHIDRAMIN INJEKSI 2
     
7 DOPAMIN GUILINI 200 2
     
8 EPHEDRIN INJEKSI 2
     
9 GLUKOSA 40% 2
     
10 LIDOCAIN INJEKSI 2
NATRIUM BICARBONAT      
11 INJEKSI 1

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt.)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI PERSEDIAAN OBAT

 DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : DAFTAR OBAT EMERGENSI DI RUANG OK 3-kamar operasi

NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI :
JUMLAH
*SUHU
NO NAMA OBAT JUMLAH KADALUARSA OBAT
PENYIMPANAN
SESUAI/TIDAK
ADRENALIN / EPHINEPRIN      
1 INJEKSI 2
     
2 AMINOPHYLLIN INJEKSI 2
     
3 ATROPIN SULFAS INJEKSI 2
     
4 DEXAMETHASONE INJEKSI 2
     
5 DIAZEPAM INJEKSI 2
     
6 DIPHENHIDRAMIN INJEKSI 2
     
7 EPHEDRIN INJEKSI 2
     
8 GLUKOSA 40% 2
     
9 LIDOCAIN INJEKSI 2
10 NOKOBA INJEKSI 1      

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt.)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI PERSEDIAAN OBAT

 DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : DAFTAR OBAT EMERGENSI DI RUANG PULIH SADAR

NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI :
JUMLAH
*SUHU
NO NAMA OBAT JUMLAH KADALUARSA OBAT
PENYIMPANAN
SESUAI/TIDAK
1. Adrenalin 4 ampul
     
2. Aminophyllin injeksi 3 ampul
     
3. Aqua pro injeksi 3 fles
     
4. Dexamethasone inj 2 ampul
     
5. Diphenhidramin 2 ampul
     
6. Epedrin 2 ampul
     
7. Glukosa 40 % 2 fles
     
8. Lidocain injeksi murni 5 ampul
     
9. Metil ergometrin injeksi/ 3 ampul
myomergin      
10. Natrium Bicarbonat 3 fles
     
11. oxytocin inj/ santocyn 3 ampul
     
12. stesolid/ Valisanbe injeksi 2 ampul
     
13. Sulfas Atropin 3 ampul
     

Petugas Ruangan, Petugas Supervisi,

(........................................) (........................................)

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(apt. Rokayah. S. Si.)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI PERSEDIAAN OBAT

DI RUANGAN
 RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : DAFTAR OBAT/ALKES EMERGENSI RADIOLOGI

NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI :
JUMLAH
*SUHU
NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH KADALUARSA OBAT
PENYIMPANAN
SESUAI/TIDAK
1 Adrenalin injeksi 1ampul
     
2 Aquabidest 2 vial
     
3 Alkohol swab 10pieces
     
4 Dexamethasone injeksi 2ampul
     
5 Disp spuit 1cc 1pieces
     
6 Disp spuit 3 cc 1pieces
     
7 Disp spuit 5 cc 1pieces
     
8 Gitas injeksi 1 ampul
     
9 Lidocain injeksi 4 ampul
     
10 Infusset dewasa 1pieces
     
11 Kasa steril 1box
     
12 Medicut 20 2 pieces
     
13 Medicut 22 1pieces
     
14 Medicut 24 1pieces
     
15 Nedle 23 2 pieces
     
16 Plester kecil 1roll
     
17 Suction catheter 6 1 pieces
     
18 Wida Nacl 500ml 1botol
     
19 Wida RL 1botol
     
20 Wing nedle 23 2 pieces
     

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt.)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI

DI RUANGAN
 RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : DAFTAR OBAT EMERGENCY RUANG ROSELLA (NIFAS)

NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI :

*SUHU JUMLAH OBAT

NO NAMA OBAT JUMLAH KADALUARSA
PENYIMPANAN SESUAI/TIDAK
1 Aminophyllin injeksi 2 ampul    
2 Aqua pro injeksi 2 fles    
3 Asam Tranexamat inj 2 ampul    
4 Cytostol/ invitec 5 tablet    
5 Dexamethasone inj 5 ampul      
6 Furosemide inj 2 ampul      
7 Ketorolac 30mg injeksi 2 ampul      
8 Lidocain injeksi murni 2 ampul      
9 Metil ergometrin inj/myomergin 3 ampul      
10 Oxytocin injeksi/ santocyn 3 ampul      
11 Stesolid inj/ valisanbe injeks 2 ampul      
12 Sulfas Atropin 2 ampul      
13 Adrenalin injeksi 2 ampul
14 Dopamin injeksi 2 ampul
15 Widahes 2 fles      
16 Otsu Sm40% 2 fles
17 Otsu Sm20% 2 fles
18 Calcii gluconas injeksi 2 ampul
19 D40% 1 fles
20 D10% 1 fles
21 Nacl 100ml 1 fles
22 Medicut No.18 2
23 Tree way 2
24 Masker O2 Dewasa 2
25 Masker O2 Bayi 2
26 Suction Catheter No. 10 2
27 F. Chateter No.16 2
28 Urine bag 2
29 Jackson ress 2 liter dewasa 2
30 Maagslang No. 16 2

Petugas Ruangan Petugas Supervisi

(.........................................) (.........................................)
Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt.)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI
DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN
NAMA RUANGAN : DAFTAR OBAT EMERGENCY RUANG ROSELLA (VK)
NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI :

*SUHU JUMLAH OBAT

NO NAMA OBAT JUMLAH KADALUARSA
PENYIMPANAN SESUAI/TIDAK
1 Aminophyllin injeksi 2 ampul    
2 Aqua pro injeksi 2 fles      
3 Asam Tranexamat inj 2 ampul      
4 Cytostol/ invitec 5 tablet      
5 Dexamethasone inj 5 ampul      
6 Furosemide inj 2 ampul
7 Ketorolac 30mg injeksi 2 ampul      
8 Lidocain injeksi murni 2 ampul      
9 Metil ergometrin inj/myomergin 3 ampul      
10 Oxytocin injeksi/ santocyn 3 ampul      
11 Stesolid inj/ valisanbe injeks 2 ampul      
12 Sulfas Atropin 2 ampul      
13 Adrenalin injeksi 2 ampul
14 Dopamin injeksi 2 ampul
15 Widahes 2 fles      
16 Otsu Sm40% 2 fles
17 Otsu Sm20% 2 fles
18 Calcii gluconas injeksi 2 ampul
19 D40% 1 fles
20 D10% 1 fles
21 Nacl 100ml 1 fles
22 Medicut No.18 2
23 Tree way 2
24 Masker O2 Dewasa 2
25 Masker O2 Bayi 2
26 Suction Catheter No. 10 2
27 F. Chateter No.16 2
28 Urine bag 2
29 Jackson ress 2 liter dewasa 2
30 Maagslang No. 16 2

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt.)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI

DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN
NAMA RUANGAN : DAFTAR OBAT EMERGENCY RUANG NICU
NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI :
JUMLAH
N JUMLA *SUHU
NAMA OBAT KADALUARSA OBAT
O H PENYIMPANAN
SESUAI/TIDAK
1. Aminophilin Injeksi 1 ampul
     
2. Atropine sulfas injeksi 1 ampul
     
3. Ca Glukonas injeksi 1 ampul
     
4. Dex 40 % 2 fles
     
5. Dexamethasone injeksi 2 ampul
     
6. Dobutamin 1 vial
     
7. Dopamin inj 1 vial
     
8. Epineprin / adrenalin 2 ampul Disimpan di kulkas
injeksi   suhu 2-8oC  
9. ETT uncuff 2 1 pcs
     
10. Ett uncuff 2,5 1 pcs
     
11. Ett uncuff 3 1 pcs
     
12. Ett uncuff 3,5 1 pcs
     
13. Ett uncuff 4 1 pcs
14. Lidocain injeksi 1 ampul
     
15 NaCl 100cc 1 fles
     
16 Fenitoin injeksi 3 ampul
     
17 Otsu KCL 7.46% 2 ampul
     
18 Sedacum inj/MILOZ 1 amp
   
19 Sibital inj 3 ampul
     
20 LMA No.1 1 pcs
   
21 Otsu Salin 3% 1 fles
   
Petugas Ruangan, Petugas Supervisi,

(........................................) (...............................)
Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt.)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI

DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN
NAMA RUANGAN : DAFTAR OBAT EMERGENCY RUANG PICU
NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI :
JUMLAH
N *SUHU
NAMA OBAT JUMLAH KADALUARSA OBAT
O PENYIMPANAN
SESUAI/TIDAK
1. Aminophilin Injeksi 2 ampul
     
2. Ca Glukonas injeksi 1 ampul
     
3. Dexamethasone injeksi 2 ampul
     
4. Diphehidramin injeksi 1 ampul
     
5. Dopamin injeksi 1 vial
     
6. Dobutamin injeksi 1 vial
     
7. Diazepam injeksi 2 ampul
     
8. Epineprin / adrenalin injeksi 2 ampul Disimpan di kulkas
  suhu 2-8oC  
9. Fenitoin injeksi 2 ampul
     
10. Phenobarbital injeksi 2 ampul
     
11. Aquadest / WFI 2 fles
     
12. KCL 7.46% 1 fles
     
13. Dextrose 10% 1 fles
14. NaCl 0,9% 500 ml 1 fles
     
15 NaCl 3% 500 ml 1 fles
     
16 HES 1 fles
     
17 RL 2 fles
     
18 Masker O2 anak 1 pcs
   
19 Masker O2 bayi 1 pcs
     
20 Nasal O2 anak 1 pcs
   
21 Nasal O2 bayi 1 pcs
   
22 Miloz / midazolam injeksi 2 ampul
Petugas Ruangan, Petugas Supervisi,

(........................................) (...............................)
Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt.)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI

DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN
NAMA RUANGAN : Daftar Obat Emergensi Ruang Asoka
NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI :
JUMLAH
*SUHU
NO NAMA OBAT JUMLAH KADALUARSA OBAT
PENYIMPANAN
SESUAI/TIDAK
1 pehacain 5 ampul
     
2 Adrenalin 4 ampul
   
3 Aqua pro injeksi 3 fles
     
4 Asam traneksamat inj 2 ampul
     
5 D10% 2 fles
     
6 Dexamethason 2 ampul
     
7 Dopamin INJ 1 ampul
     
8 herbesser inj 1 ampul
     
9 Lasix inj/Furosemid inj 1 ampul
     
10 Lidocain injeksi murni 5 ampul
     
11 Sulfas Atropin 3 ampul
     
12 Teofilin (Aminophilin) 3 ampul
     
13 Diphenhidramin Injeksi 2 ampul
14 Dex 40% 2 fles

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt.)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI DI RUANGAN

RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : Daftar Obat Emergensi Ruang Tengger Lantai 1

NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI :
NO NAMA OBAT JUMLAH KADALU *SUHU JUMLAH
ARSA PENYIMPANAN OBAT
 SESUAI/TIDAK
1 Adrenalin 4 ampul
     
2 Aptor 3 tablet
     
3 Aqua pro injeksi 3 fles
     
4 Asam traneksamat 250mg injeksi 3ampul
     
5 Captopril 12,5 mg tablet 10tablet
     
6 D10 2flas
     
7 D5% 1 fles
     
8 Dexamethasone injeksi 2amp
     
9 Dobutamin inj 2vial
     
10 Dopamin 1 ampul
     
11 herbeser 1 ampul
     
12 HES 1 fles
     
13 Infuse set dewasa 1 pcs
     
14 ISDN tablet 3 tablet
     
15 Lidocain injeksi murni 5 ampul
     
16 Masker Non rebreathing 1pcs
     
17 Masker O2 1 pcs
     
18 Mayo anak no.0 1 pcs
     
19 Mayo Dewasa no.5 1pcs
     
20 Medicuth (22,24,20) 2/2/2 pcs
     
21 Metil ergometrin/ myomergin injeksi 3ampul
 
22 Nasal O2 dewasa 1 pcs
     
23 NGT dewasa no 16 1 pcs
     
24 Nor ephineprin injeksi 2ampul
     
25 Oxitocin injeksi/Santocyn injeksi 3ampul
 
26 Pehacain 5 ampul
     
27 Pragesol inj/antrain 1 ampul
     
28 RL 1 fles
     
29 Selang utk suction no 6 1 pcs
     
30 Sibital injeksi 2 ampul
     
31 Sonde anak no 8 1 pcs
     
32 Stesolid inj 1 ampul
     
33 Sulfas Atropin 3 ampul
     
34 Tensilo injeksi 2vial
     
 35 Teofilin (Aminophilin) 3 ampul
     
36 Transfusi set 1 pcs
     
Petugas Ruangan, Petugas Supervisi,

(........................................) (........................................)
Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt.)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : Daftar Obat Emergensi Ruang Tengger Lantai 2

NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI :
JUMLAH
KADALU *SUHU
NO NAMA OBAT JUMLAH OBAT
ARSA PENYIMPANAN
SESUAI/TIDAK
1 Adrenalin 4 ampul
   Suhu kulkas 2 - 8 oC  
2 Aptor 3 tablet
     
3 Aqua pro injeksi 3 fles
     
4 Asam traneksamat 250mg injeksi 3ampul
     
5 Captopril 12,5 mg tablet 10tablet
     
6 D10 2flas
     
7 D5% 1 fles
     
8 Dexamethasone injeksi 2amp
     
9 Dobutamin inj 2vial
     
10 Dopamin 1 ampul
     
11 herbeser 1 ampul
     
12 HES 1 fles
     
13 Infuse set dewasa 1 pcs
     
14 ISDN tablet 3 tablet
     
15 Lidocain injeksi murni 5 ampul
     
16 Masker Non rebreathing 1pcs
     
17 Masker O2 1 pcs
     
18 Mayo anak no.0 1 pcs
     
19 Mayo Dewasa no.5 1pcs
     
20 Medicuth (22,24,20) 2/2/2 pcs
     
 21 Metil ergometrin/ myomergin injeksi 3ampul
Suhu kulkas 2 - 8 oC  
22 Nasal O2 dewasa 1 pcs
     
23 NGT dewasa no 16 1 pcs
     
24 Nor ephineprin injeksi 2ampul
     
25 Oxitocin injeksi/Santocyn injeksi 3ampul
Suhu kulkas 2 - 8 oC  
26 Pehacain 5 ampul
     
27 Pragesol inj/antrain 1 ampul
     
28 RL 1 fles
     
29 Selang utk suction no 6 1 pcs
     
30 Sibital injeksi 2 ampul
     
31 Sonde anak no 8 1 pcs
     
32 Stesolid inj 1 ampul
     
33 Sulfas Atropin 3 ampul
     
34 Tensilo injeksi 2vial
     
35 Teofilin (Aminophilin) 3 ampul
     
36 Transfusi set 1 pcs
     
Petugas Ruangan, Petugas Supervisi,

(........................................) (........................................)
Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt.)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI

DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : Daftar Obat Emergensi Ruang Dahlia

NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI :
JUMLAH OBAT
NO NAMA OBAT JUMLAH KADALUARSA *SUHU PENYIMPANAN
SESUAI/TIDAK
1. Adrenalin 2 ampul
     
2. Aqua pro injeksi 2 fles
     
3. Ca Glukonas 10 % 1 ampul
     
4. D10% 1 fles
     
 5. Valisanbe injeksi/ stesolid injeksi 2 ampul
     
6. Dobutamin 1 ampul
     
7. Dopamin 1 ampul
     
8. Glukosa 40 % 1 fles
     
9. HES 2 fles
     
10. Phenitoin Injeksi 2 ampul
     
11. Potasium (KCL7,46% 1 fles
     
12. RL 2 fles
     
13. Sibital injeksi 1 ampul
     
14. Teofilin (Aminophilin) 2 ampul
     

Petugas Ruangan, Petugas Supervisi,

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt.)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI

DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : Daftar Obat Emergensi Ruang Mawar

NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI :
JUMLAH OBAT
NO NAMA OBAT JUMLAH KADALUARSA *SUHU PENYIMPANAN
SESUAI/TIDAK
1 Adrenalin 4 ampul      

2 Aspirin 160 mg (aptor 100) 2 tablet      

3 Diltiazem ( herbesser) 2 ampul      

4 Dopamin injeksi 2 ampul      

5 ISDN tablet 2 tablet      

6 Lidocain injeksi murni 5 ampul      

7 Nor ephinerin inj 1 ampul      

8 Pragesol inj/ Antrain 2 ampul      

9 Stesolid inj/ Valisanbe injeksi 2 ampul      

10 Sulfas Atropin injeksi 3 ampul      

11 Teofilin (Aminophilin) 2 ampul      

12 Wida Nacl 1 fles      

13 D40% 4 fles
14 Wida RL 1 fles      

15 D10% 1 fles
16 Aqua Pro Injeksi 3 fles
17 Asam Traneksamat Injeksi 3 ampul
18 Masker NRBM dewasa 1
19 Phenitoin injeksi 5 ampul

Petugas Ruangan, Petugas Supervisi,

(........................................) (...............................)

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt.)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI

DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : Daftar Obat Emergensi Ruang Melati

NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI :
JUMLAH OBAT
NO NAMA OBAT JUMLAH KADALUARSA *SUHU PENYIMPANAN
SESUAI/TIDAK
1 Adrenalin 4 ampul
     
2 Dopamin 1 ampul
     
3 Herbesser 1 ampul
     
4 ISDN tablet 3 tablet
     
5 Lidocain injeksi murni 5 ampul
     
6 Nore ephineprine 2 ampul
7 D 40% 4 flas
8 Dobutamin injeksi 2 ampul
 9 Teofilin (Aminophilin) injeksi 3 ampul
     
Petugas Ruangan, Petugas Supervisi,

(........................................) (...............................)
Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt.)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI

DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : Daftar Obat Emergensi Ruang Bougenvile

NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI :
JUMLAH
*SUHU
NO NAMA OBAT JUMLAH KADALUARSA OBAT
PENYIMPANAN
SESUAI/TIDAK
1. Adrenalin 4 ampul
     
2. Aqua pro injeksi 3 fles
     
3. asam traneksamat Inj 2 ampul
     
4. D10% 3 fles
     
5. Dopamin 1 ampul
     
6. herbesser 1 ampul
     
7. ISDN tablet 3 tablet
     
8. Lidocain injeksi murni 5 ampul
     
9. Masker O2 rebrithing dewasa 2pcs
     
10. Otsu NS 100ml 1 fles
     
11. Pehacain inj 5 ampul
     
12. Phenitoin Inj 5 ampul
     
13. Stesolid inj 3 ampul
14. Sulfas Atropin 3 ampul
15. Aminophillin inj 3 ampul
16. D40% 3 fles
     
17. Nor Ephinefrin inj 1 ampul
     
18. RL 1 fles

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt.)

 KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI DAN DAFTAR OBAT EMERGENCY
DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : RAWAT INAP COVID-19

NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI:
*SUHU JUMLAH OBAT
NO NAMA OBAT DAN ALKES JUMLAH KADALUARSA
PENYIMPANAN SESUAI/TIDAK
1 Adrenalin injeksi 4 ampul 04/21    
2 Cartylo 80mg tablet 4 tablet 01/23    
3 Herbeseer injeksi 2 ampul 02/22    
4 Dopamin injeksi 1 ampul 08/21    
5 ISDN tablet 2 tablet 07/23    
6 Lidocain injeksi 3 ampul 01/23    
7 Antrain injeksi 1 ampul 03/22    
8 Stesolid/valisanbe inj 2 ampul 11/21    
9 Atropin sulfas injeksi 3 ampul 09/21    
10 Aminophilin injeksi 1 ampul 07/21    
11 D40 % 4 fles 03/22    
12 D10 % 1 fles 12/20    
13 Asam tranexamat inj 2 ampul 12/22
14 Na. Phenitoin injeksi 5 ampul 04/22    
15 Masker NRBM dewasa 1 pcs 02/25
16 Masker nebul dewasa 1 pcs 03/24
17 Suction No. 10 1 pcs 02/24
18 Suction No. 12 1 pcs 02/24

Petugas Ruangan, Petugas Supervisi,

(........................................) (........................................)

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(apt. Rokayah. S. Si.)

 KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI
DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : Daftar Obat Emergensi Poli Spesialis Anak

TANGGAL :

NO NAMA OBAT JUMLAH KADALUARSA *SUHU PENYIMPANAN JUMLAH OBAT

SESUAI/TIDAK
1. Stesolid supp 3 tube  
   

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt.)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI

DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : Daftar Obat Emergensi Di Poli Spesialis Mata

TANGGAL :
NO NAMA OBAT JUMLAH KADALUARSA *SUHU PENYIMPANAN JUMLAH OBAT
SESUAI/TIDAK
     
1 Adrenalin injeksi 4 ampul
     
2 Aqua pro injeksi 3 fles  
   
3 Lidocain injeksi murni 5 ampul  
   
4 Pehacain injeksi 5 ampul  
   
5 Sulfas Atropin 3 ampul  
   
6 Teofilin (Aminophilin) 3 ampul  
   
7 Valisanbe 2mg tablet 10 tablet  
   
8 Valisanbe injeksi/stesosild 3 ampul  
injeksi    
Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt.)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI
 DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : Daftar Obat Emergensi Di Poli Spesialis THT

TANGGAL :
KADALUARSA *SUHU PENYIMPANAN JUMLAH OBAT
NO NAMA OBAT JUMLAH
SESUAI/TIDAK
1. Adrenalin 2 ampul
     
2. Aspirin 160 mg (aptor) 4 tablet
     
3. Dexamethason inj 2 ampul
     
4. ISDN tablet 4 tablet
     
5. Pehacain injeksi 5 ampul
     
Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt.)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI

DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : Daftar Obat Emergensi Di Poli Spesialis Kulit dan kelamin
TANGGAL :
KADALUARSA *SUHU JUMLAH OBAT
NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH
PENYIMPANAN SESUAI/TIDAK
1 Adrenalin injeksi 1 ampul
     
2 Dexamethason injeksi 1 ampul
     
3 Diphenhidramin injeksi 1 ampul      
4 Disp spuit 3 cc 1 Pieces      
5 Infusset dewasa 1 Pieces      
6 Medicut 22 1 Pieces      
7 Nasal O2 anak 1 Pieces      
8 Nasal O2 dewasa 1 Pieces      
9 Wida D5 500ml 1 botol      
10 Wida nacl 500ml 1 botol      
Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI
DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN
NAMA RUANGAN : Daftar Obat Emergensi Di Poli Spesialis Jantung
TANGGAL :
SUHU
NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH KADALUARSA
PNYIMPANAN JUMLAH OBAT
        SESUAI/TIDAK SESUAI/TIDAK
1 Adrenalin injeksi 2 amp
     
2 Alkohol swab 10 pieces
     
3 Bisoprolol 5mg tablet 10 tablet
     
4 Dexamethason injeksi 2 amp
     
5 Disp spuit 3 cc 2pieces
     
6 Isosorbid dinitrat 10 tablet
     
7 Masker O2 dewasa 1 pieces
     
8 Miniaspi 80mg tablet 10 tablet
     
9 MST 10mg 10 tablet
     
10 Nasal O2 dewasa 1 pieces
     
11 Placta tablet 10 tablet
     
12 Ramipirl 2,5mg 10 tablet
     

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI

DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : Daftar Obat Emergensi Di Poli Spesialis Penyakit Dalam

TANGGAL :
NO NAMA SATUAN JUMLAH SUHU KADALUARSA JUMLAH
OBAT/ALKES PENYIMPANAN SESUAI/TIDAK
SESUAI/TIDAK
1 Adrenalin ampul 2 Disimpan di kulkas
suhu < 15 °C
injeksi
2 Aminophyllin ampul 2
injeksi
3 Dopamin injeksi ampul 1
4 Lidocain injeksi ampul 2
5 Isosorbit dinitrat tablet 2
tablet
6 Sibital injeksi ampul 1

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI

DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : Daftar Obat Emergensi Di Poli Saraf

TANGGAL :
NO NAMA SATUAN JUMLAH SUHU KADALUARSA JUMLAH
 OBAT/ALKES PENYIMPANAN SESUAI/TIDAK
SESUAI/TIDAK
1 Adrenalin ampul 2 Disimpan di kulkas
suhu < 15 °C
injeksi
2 Aminophyllin ampul 2
injeksi
3 Dopamin injeksi ampul 1
4 Lidocain injeksi ampul 2
5 Isosorbit dinitrat tablet 2
tablet
6 Sibital injeksi ampul 1

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI

DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : Daftar Obat Emergensi Di Poli Paru

TANGGAL :
NO NAMA SATUAN JUMLAH SUHU KADALUARSA JUMLAH
OBAT/ALKES PENYIMPANAN SESUAI/TIDAK
 SESUAI/TIDAK
1 Adrenalin ampul 2 Disimpan di kulkas
suhu < 15 °C
injeksi
2 Aminophyllin ampul 2
injeksi
3 Dopamin injeksi ampul 1
4 Lidocain injeksi ampul 2
5 Isosorbit dinitrat tablet 2
tablet
6 Sibital injeksi ampul 1

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI

DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : Daftar Obat Emergensi Di Poli Bedah

TANGGAL :
NO NAMA SATUAN JUMLAH KADALUARSA JUMLAH SUHU
OBAT/ALKES SESUAI/TIDAK PENYIMPANAN
SESUAI/TIDAK
1 Infusset dewasa pieces 1
2 Medicut 22 pieces 1
 3 Adrenalin ampul 1
injeksi
4 Wida nacl botol 1
500ml
5 Wida D5 500ml botol 1
6 Disp spuit 3 cc pieces 1
7 Dexamethason ampul 1
injeksi
8 Diphenhidramin ampul 1
injeksi
9 Nasal O2 pieces 1
dewasa
10 Nasal O2 anak pieces 1
11 Stesolid injeksi ampul 1

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI

DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : Daftar Obat Emergensi Di Poli gigi

TANGGAL :
NO NAMA SATUAN JUMLAH SUHU KADALUARSA JUMLAH
OBAT/ALKES PENYIMPANAN SESUAI/TIDAK
SESUAI/TIDAK
1 Adrenalin ampul 1 Disimpan di kulkas
suhu < 15 °C
injeksi
2 Aminophyllin ampul 1
injeksi
3 Dopamin injeksi ampul 1
4 Lidocain injeksi ampul 1
5 Stesolid injeksi ampul 1

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI

DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : Daftar Obat Emergensi Di Poli kebidanan dan kandungan

TANGGAL :
NO NAMA SATUAN JUMLAH SUHU KADALUARSA JUMLAH
OBAT/ALKES PENYIMPANAN SESUAI/TIDAK
SESUAI/TIDAK
1 Adrenalin ampul 1 Disimpan di kulkas
suhu < 15 °C
injeksi
2 Aminophyllin ampul 1
injeksi
3 Dopamin injeksi ampul 1
4 Lidocain injeksi ampul 1
5 Stesolid injeksi ampul 1
 Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI

DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : Daftar Obat Emergensi Di Poli fisioterapi

TANGGAL :
NO NAMA SATUAN JUMLAH SUHU KADALUARSA JUMLAH
OBAT/ALKES PENYIMPANAN SESUAI/TIDAK
SESUAI/TIDAK
1 Adrenalin ampul 1 Disimpan di kulkas
suhu < 15 °C
injeksi
2 Aminophyllin ampul 1
injeksi
3 Dopamin injeksi ampul 1
4 Lidocain injeksi ampul 1
5 Stesolid injeksi ampul 1

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi
 (Rokayah. S. Si., Apt)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI

DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : Daftar Obat Emergensi Di Poli orthopedi

TANGGAL :
NO NAMA SATUAN JUMLAH SUHU KADALUARSA JUMLAH
OBAT/ALKES PENYIMPANAN SESUAI/TIDAK
SESUAI/TIDAK
1 Adrenalin ampul 1 Disimpan di kulkas
suhu < 15 °C
injeksi
2 Aminophyllin ampul 1
injeksi
3 Dopamin injeksi ampul 1
4 Lidocain injeksi ampul 1
5 Stesolid injeksi ampul 1

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi
 (Rokayah. S. Si., Apt)

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI

DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : Daftar Obat Emergensi Di Poli ASTER

TANGGAL :
NO NAMA SATUAN JUMLAH SUHU KADALUARSA JUMLAH
OBAT/ALKES PENYIMPANAN SESUAI/TIDAK
SESUAI/TIDAK
1 Adrenalin ampul 1 Disimpan di kulkas
suhu < 15 °C
injeksi
2 Aminophyllin ampul 1
injeksi
3 Dopamin injeksi ampul 1
4 Lidocain injeksi ampul 1
5 Stesolid injeksi ampul 1

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt)

 KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI OBAT EMERGENSI
DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : Daftar Obat Emergensi Di CODE BLUE

TANGGAL :
NO NAMA OBAT/ALKES SATUAN JUMLAH KADALUARSA JUMLAH SUHU PENYIMPANAN
SESUAI/TIDAK SESUAI/TIDAK

1 RL Botol 3
2 Masker reservoir dws [ieces 1
3 Suction cathter no.12 Pieces 1
4 Suction catheter no.6 Pieces 1
5 Ett cuff no.7,5 Pieces 1
6 Ett Uncuff no. 2,5 Pieces 1
7 Microdrip Pieces 1
8 Infussetdewasa Pieces 1
9 Atropin sulfas injeksi Ampul 3
10 Adrenalin injeksi Ampul 3
11 Dopamin injeksi Ampul 1
12 Dobutamin injeksi Vial 1
13 Lidocain injeksi Ampul 1
14 Herbesser injeksi Vial 1
15 Nor ephineprin injeksi Vial 1
16 Amiodaron inj Ampul 1
17 D40 Ampul 4
18 Sm 40% Vial 3
19 Sm 20% Vial 3
20 Stesolid injeksi Ampul 1
21 Sibital injeksi Ampul 1
22 Spuit 10 cc Pieces 3
23 Spuit 3 cc Piecs 3
24 Bloodset Pieces 1
25 Mayo 4 Pieces 1
26 Medicut 20 Pieces 2
27 Medicut 24 Pieces 2
28 NS Infusan 100ml Pieces 2
29 Alkohol swab Pieces 10

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi
 (Rokayah. S. Si., Apt )

KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI DAN DAFTAR OBAT EMERGENCY

DI RUANGAN RAWAT INAP/POLI RAWAT JALAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN :
NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI:
NAMA OBAT DAN *SUHU JUMLAH OBAT
NO JUMLAH KADALUARSA
ALKES PENYIMPANAN SESUAI/TIDAK
1 Oro Pharyngeal Tube
   
(Mayo) uk 3 - 12
 Mayo No. 3 (9cm) 1    
 Mayo No. 3 (8 cm) 1    
 Mayo 70 mm 1    
2 Naso Pharingeal Tube uk
   
12 - 36
 Naso Pharingeal Tube 1
   
No. 26
3 Laryngeal Mask Airway uk 2
   
1,5 - 6
4 Endo Tracheal Tube (ETT)
   
uk 3 - 10
 ETT cuff No. 4 1    
 ETT cuff No. 6,5 1    
 ETT cuff No 7 1    
 ETT cuff No. 7,5 1    
 ETT cuf No. 8 1
5 Suction Catheter uk 8 – 16    
 Suction No. 6 1
 Suction No. 8 1
 Suction No. 10 1
 Suction No. 12 1
6 Stylet/Mandrin uk 2,2. 3,3.
4,3
 Stylet 2,2 1
 Stylet 3, 3 1
 Stylet 4 1
 7 Laryngoskop dengan 1 set
lampu
8 Gunting plester 1
9 Plester 1
BREATHING
1 Bag Valve Mask Pediatric 1
2 Bag Valve Mask Adult 1
3 Jackson Rees Pediatric 1
4 Jackson Ress Adult 1
5 Simple masker 1
6 Masker NRBM 1
SIRKULASI DAN OBAT -OBATAN
1 Amiodarone 2 amp
2 Dexametasone inj 5 amp
3 Diphenhidramin/Iphadryl 2 amp
4 Diazepam/Valisanbe 1 amp
5 Dobutamin 1 amp
6 Diltiazem/Herbesser 1 amp
7 Digoxin/Fargoxin inj 1 amp
8 ISDN inj/Fargoxin inj 1 amp
9 MgSO4 20 % 1 fls
10 Mg SO4 40 % 1 fls
11 Phenytoin inj 2 amp
12 NGT No. 5 1
13 NGT No. 6 1
14 NGT No. 8 1
15 NGT No. 10 1
16 Dower Chateter No. 8 1
17 Dower Chateter No. 10 1
18 Dower Chateter No. 12 1
19 Dower Chateter No. 14 1
20 Dower Chateter No. 16 1
21 Dower Chateter No. 18 1
22 Dower Chateter No. 20 1
23 Dower Chateter No. 22 1
24 Solution set infus 1
25 KY Jelly 1 tube
26 Aquadest 1 Liter 1
27 Handscoen steril 5
28 Handscoen disposab;e 1 box

Petugas Ruangan, Petugas Supervisi,

(........................................) (........................................)

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(apt. Rokayah. S. Si.)

 KRITERIA PENILAIAN SUPERVISI PERSEDIAAN OBAT
DI RUANGAN
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

NAMA RUANGAN : DAFTAR OBAT

NAMA PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL :
NO KUNCI TAS EMERGENSI :

JUMLAH
NO NAMA OBAT JUMLAH KET KADALUARSA SESUAI/TIDAK
(Y/N)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Mengetahui,
Ka Instalasi Farmasi

(Rokayah. S. Si., Apt.)