ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA An.

K DENGAN GANGGUAN
SISTEM INTEGUMEN COMBUSTIO HARI KE 2 DI RUANG BURNS UN
IT RSUP SANGLAH DENPASAR

LAPORAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Keperawatan Kritis

Disusun Oleh :
Nancy Fauziati Fatihah (701170020)
Nenden Resty Anggraeni (701170021)

PRODI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BALE BANDUNG
2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Allah Swt atas segala rahmat dan hidayah-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas berjudul “Asuhan Keperawatan
Kritis Pada An. K dengan gangguan sistem integumen combustio di ruang burns
unit RSUP sanglah Denpasar” dengan baik dan tepat pada waktunya.

Adapun tujuan penyusunan laporan ini adalah untuk memenuhi tugas mata k
uliah Sistem Integumen.Dengan segala kerendahan hati Penulis selaku penyusun
tugas ini menyadari bahwa tugas ini masih jauh dari sempurna.

Oleh karena itu, penulis senantiasa mengharapkan kritik dan saran yang
bersifat membangun dari pembaca demi kesempurnaan tugas yang serupa dimasa
yang akan datang. Demikian, Semoga segala yang tertulis di dalam tugas ini
bermanfaat, selebihnya mohon maaf yang sebesar-besarnya.

Palu, Desember 2017

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...........................................................................

DAFTAR ISI..........................................................................................

BAB I TINJAUAN TEORITIS

A. Definisi..............................................................................................
B. Etiologi..............................................................................................
C. Patofisiologi......................................................................................
D. Manifestasi klinis .............................................................................
E. Klasifikasi..........................................................................................
F. Pemeriksaan penunjang.....................................................................
G. Penatalaksanaan ...............................................................................
H. Komplikasi........................................................................................
I. Discharge planning............................................................................
J. Peran perawat....................................................................................

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN..................................................

A. Pengkajian.........................................................................................
B. Diagnosa keperawatan.......................................................................
C. Intervensi keperawatan......................................................................
D. Implementasi keperawatan................................................................
E. Evaluasi.............................................................................................

BAB III PENUTUP...............................................................................

A. Kesimpulan........................................................................................
B. Saran..................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA............................................................................
 BAB I
TINJAUAN TEORITIS
A. DEFINISI
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan konta
k dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ketub
uh (flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), a
kibat sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (su
nburn) (Moenajat, 2001).
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan
radiasi (smeltzer,suzanna, 2002 dalam asuhan keperawan berdasarkan
diagnose medis & Nanda NIC_NOC)
Menurut Aziz Alimul Hidayat, (2008 Hal : 130) luka bakar adalah
kondisi atau terjadinya luka akibat terbakar, yang hanya disebabkan oleh
panas yang tinggi, tetapi oleh senyawa kimia, llistrik, dan pemanjanan
(exposure) berlebihan terhadap sinar matahari.
Luka bakar adalah luka yang di sebakan oleh kontak dengan suhu tinggi
seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi; juga oleh sebab kontak
dengan suhu rendah, luka bakar ini bisa menyebabkan kematian ,atau akibat
lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetika. (Kapita Selekta
kedokteran edisi 3 jilid 2).

B. ETIOLOGI
Terdapat empat jenis cedera luka bakar yaitu termal, kimia, listrik, dan radias
i.
a. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn) : gas, cairan, bahan padat
Luka bakar thermal burn biasanya disebabkan oleh air panas (scald) ,ji
latan api ketubuh (flash), kobaran api di tubuh (flam), dan akibat terpa
par atau kontak dengan objek-objek panas lainnya (logam panas, dan l
ain-lain) (Moenadjat, 2005).
b. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn)
 Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yan
g biasa digunakan dalam bidang industri militer ataupu bahan pember
sih yang sering digunakan untuk keperluan rumah tangga (Moenadjat,
2005).
c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)
Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api, dan
ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memili
ki resistensi paling rendah. Kerusakan terutama pada pembuluh darah,
khusunya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke
distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kont
ak dengan sumber arus maupun grown (Moenadjat, 2001).
d. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)
Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radio a
ktif. Tipe injury ini sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif unt
uk keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat t
erpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luk
a bakar radiasi (Moenadjat, 2001).

C. PATOSIOLOGI
Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena kondisi panas langsung
atau radiasi elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan tempera tur sampai 440
C tanpa kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda u
ntuk tiap drajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh darah merupakan s
truktur yang kurang tahan dengan konduksi panas. Kerusakan pembuluh dara
h ini mengakibatkan cairan intravaskuler keluar dari lumen pembuluh darah,
dalam hal ini bukan hanya cairan tetapi protein plasma dan elektrolit. Pada lu
ka bakar ekstensif dengan perubahan permeabilitas yang hampir menyelutruh,
penimbunan jaringan masif di intersitial menyebabakan kondisi hipovolemik
Volume cairan iuntravaskuler mengalami defisit, timbul ketidak mampuan
menyelenggarakan proses transportasi ke jaringan, kondisi ini dikenal denga
n syok (Moenajat, 2001).
 Luka bakar juga dapat menyebabkan kematian yang disebabkan oleh ke
gagalan organ multi sistem. Awal mula terjadi kegagalan organ multi sistem
yaitu terjadinya kerusakan kulit yang mengakibatkan peningkatan pembuluh
darah kapiler, peningkatan ekstrafasasi cairan (H2O, elektrolit dan protein), s
ehingga mengakibatkan tekanan onkotik dan tekanan cairan intraseluler men
urun, apabila hal ini terjadi terus menerus dapat mengakibatkan hipopolemik
dan hemokonsentrasi yang mengakibatkan terjadinya gangguan perfusi jarin
gan. Apabila sudah terjadi gangguan perkusi jaringan maka akan mengakibat
kan gangguan sirkulasi makro yang menyuplai sirkulasi organ-organ penting
seperti : otak, kardiovaskuler, hepar, traktus gastrointestinal dan neurologi ya
ng dapat mengakibatkan kegagalan organ multi sistem

D. MANIFESTASI KLINIS
Untuk mengetahui gambaran klinik tentang luka bakar (Combustio)
maka perlu mempelajari :
a. Luas Luka Bakar
Luas luka bakar dapat ditentukan dengan cara “Role of nine“ yaitu
dengan tubuh dianggap 9 % yang terjadi antara:
1) Kepala dan leher : 9 %
2) Dada dan perut : 18 %
3) Punggung hingga pantat : 18 %
4) Anggota gerak atas masing-masing : 9 %
5) Anggota gerak bawah masing-masing : 18 %
6) Perineum : 9 %
b. Derajat luka bakar
Untuk derajat luka bakar dibagi menjadi 4, yaitu :
1) Grade I
a) Jaringan yang rusak hanya epidermis.
b) Klinis ada nyeri, warna kemerahan, kulit kering.
c) Tes jarum ada hiperalgesia.
d) Lama sembuh + 7 hari.
 e) Hasil kulit menjadi normal.
2) Grade II
a) Grade II a
 Jaringan yang rusak sebagian dermis, folikel, rambut, dan kelenjar
keringat utuh,
 Rasa nyeri warna merah pada lesi.
 Adanya cairan pada bula.
 Waktu sembuh + 7 - 14 hari.
b) Grade II
 Jaringan yang rusak sampai dermis, hanya kelenjar keringan yang
utuh.
 Eritema, kadang ada sikatrik.
 Waktu sembuh + 14 – 21 hari.
c) Grade III
a) Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis.
b) Kulit kering, kaku, terlihat gosong.
c) Terasa nyeri karena ujung saraf rusak.
d) Waktu sembuh lebih dari 21 hari.
d) Grade IV
Luka bakar yang mengenai otot bahkan tulang.

E. KLASIFIKASI
Berdasarkan kedalaman luka :
a. Luka bakar derajat I
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis superfisial, kulit kering hiper
emik, berupa eritema, tidak dijumpai pula nyeri karena ujung –ujung sya
raf sensorik teriritasi, penyembuhannya terjadi secara spontan dalam wa
ktu 5 -10 hari (Brunicardi et al., 2005).
b. Luka bakar derajat II
Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis dan sebagai lapisan de
rmis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Dijumpai pula, pe
mbentukan scar, dan nyeri karena ujung –ujung syaraf sensorik teriritasi.
Dasar luka berwarna merah atau pucat. Sering terletak lebih tinggi diatas
kulit normal (Moenadjat, 2001).
1) Derajat II Dangkal (Superficial)
a) Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis.
b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kele
njar sebasea masih utuh.
c) Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah cedera, dan
luka bakar pada mulanya tampak seperti luka bakar derajat I da
n mungkin terdiagnosa sebagai derajat II superficial setelah 12-
24 jam.
d) Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna merah muda da
n basah.
e) Jarang menyebabkan hypertrophic scar.
f) Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan terjadi secara sp
ontan kurang dari 3 minggu (Brunicardi et al., 2005).
2) Derajat II dalam (Deep)
a) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
b) Organ-organ kulit seperti folikel-folikel rambut, kelenjar kerin
gat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
c) Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung biji epitel yang ters
isa.
d) Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka biasanya tanpa
k berwarna merah muda dan putih segera setelah terjadi cedera
karena variasi suplay darah dermis (daerah yang berwarna puti
h mengindikasikan aliran darah yang sedikit atau tidak ada sam
a sekali, daerah yang berwarna merah muda mengindikasikan
masih ada beberapa aliran darah) (Moenadjat, 2001)
 e) Jika infeksi dicegah, luka bakar akan sembuh dalam 3 -9 mingg
u (Brunicardi et al., 2005)
3) Luka bakar derajat III (Full Thickness burn)
Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dermis dan lapisan lebih d
alam, tidak dijumpai bula, apendises kulit rusak, kulit yang terbakar
berwarna putih dan pucat. Karena kering, letak nya lebih rendah dib
andingkan kulit sekitar. Terjadi koagulasi protein pada epidermis ya
ng dikenal sebagai scar, tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi
oleh karena ujung–ujung syaraf sensorik mengalami kerusakan ata
u kematian. Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epit
elisasi spontan dari dasar luka (Moenadjat, 2001).
5) Luka bakar derajat IV
Luka full thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tul
ang dengan adanya kerusakan yang luas. Kerusakan meliputi seluru
h dermis, organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebasea
dan kelenjar keringat mengalami kerusakan, tidak dijumpai bula, ku
lit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, terletak lebih rendah
dibandingkan kulit sekitar, terjadi koagulasi protein pada epidemis
dan dermis yang dikenal scar, tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang s
ensori karena ujung-ujung syaraf sensorik mengalami kerusakan da
n kematian. penyembuhannya terjadi lebih lama karena ada proses e
pitelisasi spontan dan rasa luka (Moenadjat, 2001)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium darah yang meliputi :
a. Hb, Ht, trombosit
b. Protein total (albumin dan globulin)
c. Ureum dan kreatinin
d. Elektrolit
e. Gula darah
f.Analisa gas darah (jika perlu lakukan tiap 12 jam atau minimal tiap hari)
 g. Karboksihaemoglobin
h. Tes fungsi hati / LFT Penatalaksanaan
G. PENATALAKSANAAN
a. Keperawatan
1) Penanganan awal ditempat kejadian
Tindakan yang dilakukan terhadap luka bakar :
a) Jauhkan korban dari sumber panas, jika penyebabnya api, janga
n biarkan korban berlari, anjurkan korban untuk berguling–guli
ng atau bungkus tubuh korban dengan kain basah dan pindahka
n segera korban ke ruangan yang cukup berventilasi jika kejadi
an luka bakar berada diruangan tertutup.
b) Buka pakaian dan perhiasan yang dikenakan korban
c) Kaji kelancaran jalan nafas korban, beri bantuan pernafasan k
orban dan oksigen bila diperlukan
d) Beri pendinginan dengan merendam korban dalam air bersih ya
ng bersuhu 200C selama 15–20 menit segera setelah terjadinya
luka bakar
e) Jika penyebab luka bakar adalah zat kimia, siram korban denga
n air sebanyak–banyaknya untuk menghilangkan zat kimia dari
tubuhny
f) Kaji kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman luka bakar
serta cedera lain yang menyertai luka bakar
g) Segera bawa korban ke rumah sakit untuk penanganan lebih la
njut
2) Penanganan luka bakar di unit gawat darurat
Tindakan yang harus dilakukan terhadap pasien pada 24 jam pertam
a yaitu :
a) Penilaian keadaan umum pasien. Perhatikan A : Airway (jalan
nafas), B : Breathing (pernafasan), C : Circulation (sirkulasi)
b) Penilaian luas dan kedalaman luka bakar
 c) Kaji adanya kesulitan menelan atau bicara dan edema saluran p
ernafasan
d) Kaji adanya faktor–faktor lain yang memperberat luka bakar se
perti adanya fraktur, riwayat penyakit sebelumnya (seperti diab
etes, hipertensi, gagal ginjal, dll)
e) Pasang infus (IV line), jika luka bakar >20% derajat II / III bias
anya dipasang CVP (kolaborasi dengan dokter)
f) Pasang kateter urin
g) Pasang NGT jika diperlukan
h) Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan
i) Berikan suntikan ATS / toxoi
j) Perawatan luka
3) Rehabilitasi
a) Terapi psikiater
Mengingat pasien dengan luka bakar mengalami masalah psikis ma
ka perawat perlu bekerja sama dengan psikiatri untuk membantu pa
sien mengatasi masalah psikisnya, namun bukan berarti menggantik
an peran perawat dalam memberikan support dan empati, sehingga
diharapkan pasien dapat dapat menerima keadaan dirinya dan dapat
kembali kemasyarakat tanpa perasaan terisolasi. Hal lain yang perlu
diingat bahwa sering kali pasien mengalami luka bakar karena upay
a bunuh diri atau mencelakakan dirinya sendiri dengan latar belakan
g gangguan mental atau depresi yang dialaminya sehingga perlu ter
api lebih lanjut oleh psikiatris.
b) Terapi fisioterapis
Pasien luka bakar mengalami trauma bukan hanya secara fisik nam
un secara psikis juga. Pasien juga mengalami nyeri yang hebat sehi
ngga pasien tidak berani untuk menggerakkan anggota tubuhnya ter
utama ynag mengalami luka bakar. Hal ini akan mengakibatkan ber
bagai komplikasi terhadap pasien diantaranya yaitu terjadi kontrakt
ur dan defisit fungsi tubuh.
 Untuk mencegah terjadinya kontraktur, deformitas dan kemunduran
fungsi tubuh, perawat memerlukan kerjasama dengan anggota tim k
esehatan lain yaitu fisioterapis. Pasien luka bakar akan mendapatka
n latihan yang sesuai dengan kebutuhan fisiknya. Dengan pemberia
n latihan sedini mungkin dan pengaturan posisi yang sesuai dengan
keadaan luka bakar, diharapkan terjadinya kecacatan dapat dicegah
atau diminimalkan.
c) Terapi nutrisi
Ahli gizi diharapkan dapat membantu pasien dalam pemenuhan nutr
isi yang tidak hanya memenuhi kecukupan jumlah kalori, protein, le
mak, dan lain-lain tapi terutama juga dalam hal pemenuhan makana
n dan cara penyajian yang menarik karena hal ini akan sangat mem
pengaruhi nafsu makan pasien. Dengan pemberian nutrisi yang kuat
serta menu yang variatif, diharapkan pasien dapat mengalami prose
s penyembuhan luka secara optimal.
Ahli gizi bertugas memberikan penyuluhan tentang gizi pada pasien
dan dengan dukungan perawat dan keluarga dalam memberikan mot
ivasi untuk meningkatkan intake nutrisinya maka diharapkan kebut
uhan nutrisi yang adekuat bagi pasien terpenuhi.
b. Medis
Tindakan yang dilakukan dalam pelaksanaan pasien luka bakar antara la
in terapi cairan dan terapi obat – obatan topical.
1) Pemberian cairan intravena
Tiga macam cairan diperlukan dalam kalkulasi kebutuhan pasien :
a. Koloid termasuk plasma dan plasma expander seperti dextran
b. Elektolit seperti NaCl, larutan ringer, larutan Hartman atau laru
tan tirode
c. Larutan non elektrolit seperti glukosa 5%
2) Terapi obat – obatan topical
Ada berbagai jenis obat topical yang dapat digunakan pada pasien l
uka bakar antara lain :
 a) Mafenamid Acetate (sulfamylon)
Indikasi : Luka dengan kuman pathogen gram positif dan negat
if, terapi pilihan untuk luka bakar listrik dan pada telinga.
Keterangan : Berikan 1–2 kali per hari dengan sarung tangan st
eril, menimbulkan nyeri partial thickness burn selama 30 menit,
jangan dibalut karena dapat merngurangi efektifitas dan menye
babkan macerasi.
b) Silver Nitrat
Indikasi : Efektif sebagai spectrum luas pada luka pathogen da
n infeksi candida, digunakan pada pasien yang alergi sulfa atau
tosix epidermal nekrolisis.
Keterangan : Berikan 0,5% balutan basah 2 – 3 kali per hari, ya
kinkan balutan tetap lembab dengan membasahi setiap 2 jam.
3) Silver Sulfadiazine
Indikasi : Spektrum luas untuk microbial pathogen ; gunakan denga
n hati – hati pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati.
Keterangan : Berikan 1–2 kali per hari dengan sarung steril, biarkan
luka terbuka atau tertutup dengan kasa steril.
4) Povidone Iodine (Betadine)
Indikasi : Efektif terhadap kuman gram positif dan negatif, candida
albican dan jamur.
Keterangan : Tersedia dalam bentuk solution, sabun dan salep, mud
ah digunakan dengan sarung tangan steril, mempunyai kecenderung
an untuk menjadi kerak dan menimbulkan nyeri, iritasi, menggangg
u pergerakan dan dapat menyebabkan asidosis metabolic.Dengan pe
mberian obat–obatan topical secara tepat dan efektif, diharapkan da
pat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang se
ringkali masih menjadi penyebab kematian pasien.

H. KOMPLIKASI
 Setelah sembuh dari luka, masalah berikutnya adalah jaringan parut yan
g dapat berkembang menjadi cacat berat. Kontraktur kulit dapat mengganggu
fungsi dan menyebabkan kekakuan sendi atau menimbulkan cacat estetik yan
g buruk sekali sehingga diperlukan juga ahli ilmu jiwa untuk mengembalikan
kepercayaan diri.
Permasalahan-permasalahan yang ditakuti pada luka bakar:
a. Infeksi dan sepsis
b. Oliguria dan anuria
c. Oedem paru
d. ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)
e. Anemia
f. Kontraktur
g. Kematian
I. Discharge planning
a. Jangan menaruh es batu, margarine, atau air es langsung pada bagian
kulit yang mengalami luka bakar karena bisa mengakibatkan kerusakan
lebih lanjut
b. Mempertahankan status nutrisi yang normal
c. Oleskan krim anti biotik atau salep khusus luka bakar sesuai anjuran
dokter
d. Tutupi luka bakar dengan kasa steril
e. Cucilah tangan dengan sabun dan air sebelum mengganti kassa pembalut
f. Jangan memecahkan dan menggaruk lepuhan luka bakar agar luka tidak
terinfeksi
g. Bersihkan luka bakar dengan kasa steril secara berkala
h. Awasi luka bakar secara berkala terhadap tanda-tanda infeksi
i. Singkirkan pakaian atau kain yang melekat pada kulit yang mengalami
luka bakar dengan merendamnya didalam laruan salin
j. Jelaskan penggunaan obat dan cara penanganan luka bakar
J. PERAN PERAWAT
 Pengetahuan perawat terhadap penanganan luka bakar merupakan hal
yang angat diperlukan untuk memberikan asuhan keperawatanyang tepat.
Perawat berperan sebagai pemberi asuhan keperawatan untuk menangani
setiap diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien luka bakar. Perawat
membantu klien untuk mendapatkan kembali kesehatannya melalui proses
penyembuhan. Pada proses penyembuhan luka bakar, perawat bertanggung
jawab untuk melakukan perawatan secara intensif, mengkonpensasi
kekurangan volume cairan yang timbul, mengatasi nyeri, serta mengurangi
ansietas klien.

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
A. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 23-07-2013
Tanggal Pengkajian : 23-07-2013
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : An. “K”

Umur : 13 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Hindu

Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pelajar
 Alamat : Gianyar

No RM :-

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. “P”

Umur : 33 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Hindu

Hubungan dengan Pasien : Ibu

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien masuk rumah sakit karena luka bakar
b. Keluhan Utama Saat Dikaji
Klien mengatakan nyeri pada luka bakar.
c. Riwayat Penyakit Saat Ini
Klien datang melalui IRD RSUP Sanglah Denpasar pada tangg
al 22 juli 2013 dengan keluhan nyeri pada daerah muka dan len
gan kanan setelah terkena ledakan botol pylox pada saat memb
akar sampah di rumah pada tanggal 22 pukul 18.00 WITA. Pas
ca terkena luka bakar ibu pasien langsung mengoleskan bioplac
enton pada sekitar luka pasien. Pada saat dikaji keadaan luka n
ampak baik, tidak ada tanda- tanda infeksi (rubor, dolor, kalor,
tumor, fungsi laesa, dan eksudat). Keadaan umum baik. Klien
masih merasakan nyeri pada daerah luka, kebutuhan masih dib
antu perawat dan keluarga.
d. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat atau makanan
e. Riwayat Pengobatan
 Klien mengatakan hanya berobat ke Puskesmas karena klien ha
nya menderita penyakit biasa batuk, pilek dan panas saja.
f. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan hanya batuk, pilek, dan panas biasa dan bisa
sembuh dengan berobat ke Puskesmas saja.
g. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan di keluarga tidak ada penyakit keturunan da
n penyakit kronis.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
TTV : TD : 110/ 80 mmHg
N :88x/menit
S : 36,7°C
RR :18x/menit

Head To Toe
a. Kepala dan Wajah
Inspeksi : Terdapat luka bakar 4%. Bentuk kepala bulat, kulit w
ajah tampak ada bekas luka terbakar, kulit wajah Na
mpak menghitam. rambut hitam, mata simetris, scle
ra tidak ikterus, konjungtiva tidak pucat, penglihata
n normal, hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada
secret, tidak ada pernafasan cuping hidung, mulut si
metris, tidak ada stomatitis.
Palpasi : normocepali, tidak ada massa.
b. Leher
 Inspeksi : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesar
an kelenjar thyroid, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesara
n kelenjar thyroid, tidak ada lesi
c. Thorax (Dada)
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, frekuensi pernafas
an 20x/menit, tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada lesi
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, suara jantung normal S1S2 t
unggal.
Perkusi : perkusi paru sonor, perkusi jantung redup.
d. Abdomen

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi,

tidak ada massa. Auskultasi : Timpani

Palpasi : tidak massa, tidak ada distensi abdomen,

tidak ada pembesaran organ, tidak ada nyeri
tekan.

Perkusi : pekak

e. Eksternitas
Atas : terdapat luka bakar 2% pada lengan kanan. Tidak ad
a fraktur, pergerakan sendi agak kaku, turgor kulit ela
stis.
Bawah : tidak terdapat fraktur, pergerkan sendi normal.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: Terkana paparan Panas Nyeri Akut
− Klien mengatakan nyeri pada
luka bakar dengan skala 2 (0-
Perlukaan pada kulit
10), nyeri seperti terbakar (pa
nas, perih), nyeri dirasakan te
rus menerus Pelepasan Reseptor

DO:
nyeri Saraf perifer
− Klien tampak meringis
− Klien tampak lemah karena k
esakitan Hipotalamus

− TTV :
− - TD: 110/ 80 mmHg Nyeri
− N:88x/menit
− - S: 36,7°C
RR:18x/menit
2.DS : - Pertahanan primer tida Resiko Infeksi
k adekuat

DO :
− Terdapat luka bakar grade II
6%
− Klien kontak dengan lingkun
kerusakan perlindung
gan luar (keluarga dan pengu
an kulit
njung)

jaringan traumatik

Pertahanan sekunder ti
dak adekuat
 3.DS : - Api Kerusakan
Integritas
DO : Kulit
− Kulit wajah pasien tamp
ak terkelupas.
Suhu Panas (ledakan g
− Kulit wajah tampak kehitama
as)
n akibat luka bakar

Kontak dengan permu

kaan kulit

2. Rumusan Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, ditandai denga
n: Klien mengatakan nyeri pada luka bakar dengan skala 2 (0-10),
nyeri seperti terbakar (panas, perih), nyeri terasa 2-3 menit, Klien
tampak meringis, Klien tampak lemah karena kesakitan.
b. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahan primer tidak adekua
t (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik) ditandai
dengan terdapat luka bakar grade II 6%, klien kontak dengan ling
kungan luar ( keluarga dan pengunjung yang menjenguk)
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma karena luk
a bakar ditandai dengan kerusakan permukaan kulit wajah dan len
gan, kulit wajah dan lengan tampak menghitam akibat luka bakar.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

HARI/ TUJUAN DAN

DX INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL PARAF
TANGGAL KRITERIA HASIL
Selasa Tujuan: 1. Tutup luka sesegera mungkin kecuali 1. Suhu berubah dan
1
Setelah dilakukan tindakan perawatan luka bakar pemajanan udara gesekan udara
23-Juli-2013
keperawatan selama 3x24 terbuka menyebabkan gerakan
jam nyeri pasien diharapkan nyeri hebatpada
dapat berkurang, dengan 2. Pertahankan suhu lingkungan yang pemajanan ujung saraf
nyaman, beri lampu penghangat, 2. Untuk mengurangi nyeri,
penutup tubuh hangat mencegah tubuh
Kriteria Hasil:
3. Kaji nyeri dengan PQRST menggigil
 Klien mengatakan nyeri
berkurang 3. Nyeri sewaktu-waktu
 Klien tidak meringis dapat berubah dan paling
kesakitan 4. Ajarkan tekhnik management nyeri, berat pada saat pergantian
 Skala nyeri turun distraksi, relaksasi, dan nafas dalam balutan dan debridement
menjadi 1 (0-10) 4. Fokuskan kembali
perhatian relaksasi dapat
5. Kaji TTV
menurunkan
6. Kolaborasi dengan tim medis dalam
ketergantungan
pemberian analgetik
farmakologis
5. Nyeri dapat
mempengaruhi fisiologis
 tubuh

6. Pengobatan yang
tepat dapat mengurangi
nyeri
Tujuan: 1. Pertahankan teknik aseptif 1. Mencegah transmisi kuman
2
2. Batasi pengunjung bila perlu pathogen
Setelah dilakukan tindakan
3. Cuci tangan setiap sebelum dan 2. Mengurangi klien kontak
keperawatan selama 3x24
sesudah tindakan keperawatan. dengan lingkungan luar
jam diharapkan klien bebas
Gunakan baju, sarung tangan sebagai 3. Mencegah infeksi
dari infeksi/infeksi tidak
alat pelindung nosokomial
terjadi.
4. Ganti letak IV perifer dan dressing 4. Mencegah timbulnya
sesuai dengan petunjuk umum flebitis

Kriteria evaluasi: 5. Tingkatkan intake nutrisi 5. Mempercepat

6. Berikan terapi antibiotik penyembuhan luka dan
 Tidak ada tanda-tanda
7. Monitor tanda dan gejala infeksi menambah imunitas
infeksi dolor, kalor,
8. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan 6. Farmakoterapi untuk
rubor, tumor, fungsio
gejala infeksi pencegahan infeksi
laesa dan eksudat.
9. Kaji suhu badan pada pasien setiap 3 7. Mengidentifikasi terjadinya
 pembentukan jaringan
jam infeksi
epitelisasi baik
8. Health education untuk
 Menunjukkan
klien dan keluarganya
kemampuan untuk
9. Mengidentifikasi
mencegah timbulnya
tanda- tanda infeksi
 infeksi seperti mencuci
tangan.
 Jumlah leukosit dalam
batas normal
Tujuan: 1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman 1. Memberikan informasi
3
luka, perhatikan jaringan nekrotik dan dasar tentang kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan
kondisi sekitar luka. penanaman kulit dan
keperawatan selama 3x24
kemungkinan petunjuk
jam, diharapkan klien
tentang sirkulasi pada aera
Menunjukkan regenerasi
graft.
jaringan
2. Lakukan perawatan luka bakar yang 2. Menyiapkan jaringan
tepat dan tindakan kontrol infeksi. untuk penanaman dan

Kriteria Hasil: menurunkan resiko.

3. Kain nilon/membran
Mencapai penyembuhan 3. Pertahankan penutupan luka sesuai
silikon mengandung
tepat waktu pada area indikasi.
kolagen porcine peptida
luka bakar. 4. Tinggikan area graft bila
yang melekat pada
mungkin/tepat. Pertahankan posisi
permukaan luka sampai
yang diinginkan dan imobilisasi area
lepasnya atau mengelupas
bila diindikasikan.
secara spontan kulit
repitelisasi.
5. Pertahankan balutan diatas area graft 4. Menurunkan
baru dan/atau sisi donor sesuai pembengkakan
indikasi. /membatasi resiko
6. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, pemisahan graft. Gerakan
dan minyaki dengan krim, beberapa jaringan dibawah graft
waktu dalam sehari, setelah balutan dapat mengubah posisi
dilepas dan penyembuhan selesai. yang mempengaruhi
penyembuhan optimal.

5. Area mungkin ditutupi

oleh bahan dengan
7. Lakukan program kolaborasi :
permukaan tembus
Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan
pandang tak reaktif.
biologis.
6. Kulit graft baru dan sisi
donor yang sembuh
memerlukan perawatan
khusus untuk
mempertahankan
kelenturan.
7. Graft kulit diambil dari
kulit orang itu
sendiri/orang lain
untuk penutupan
sementara pada luka
bakar luas sampai kulit
orang itu siap ditanam.
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/
DX IMPLEMENTASI KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF
TANGGAL
Selasa 1 1. Mengkaji nyeri denga PQRST 1. Klien mengeluh nyeri pada luka, nyeri seperti
panas dan perih, skala nyeri 2 (0-10), nyeri
23-Juli-2013
dirasakan terus-menerus.
2. Klien nyaman dengan posisi semi fowler
2. Mengatur posisi senyaman mungkin
3. Mempertahankan suhu lingkungan yang 3. Klien menggunakan selimut untuk
nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh menghangatkan tubuhnya.
hangat
4. TD : 110/80 mmhg
N: 80x/menit,
4. Memonitor TTV
S: 36,5°C,

RR: 18x/menit

5. Klien berbincang-bincang dengan keluarganya

5. Mengajar kan tekhnik management nyeri,
distraksi dan relaksasi seperti menonton tv,
berbicara dengan keluarga, membaca buku dll.
 6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam
6. Terapi yang didapat :
pemberian analgetik
Tramadol : 50 mg
Ketorolac
2 1. Mepertahankan teknik aseptif, cuci tangan 1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan
setiap sebelum dan sesudah tindakan sebelum dan sesudah kontak atau memberikan
keperawatan. Gunakan baju, sarung tangan tindakan kepada klien.
sebagai alat pelindung
2. Membatasi pengunjung bila perlu
Pengunjung dibatasi olehwaktu dalam
3. Meningkatkan intake nutrisi
menjenguk klien

4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi 3. Menganjurkan klien untuk benyak makan dan

antibiotik minum.

5. Memonitor tanda dan gejala infeksi 4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram

6. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan 5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor,

gejala infeksi rubor, tumor dan fungsio laesa).

7. Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam 6. Klien mengerti dengan penjelasan yang
diberikan
7. Suhu klien : 36,5° c (dalam batas normal)
3. 1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, 1. Warna kulit kehitaman dan terkelupas.
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar 2. Klien tampak meringis kesakitan saat di
luka. lakukan perawtan luka.
2. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan 3. Luka tampak membaik
 tindakan kontrol infeksi. 4. Luka tambak memerah dan membaik.
3. Mempertahankan penutupan luka sesuai
indikasi.
4. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci,
dan minyaki dengan krim, beberapa
waktu dalam sehari, setelah balutan
dilepas dan penyembuhan selesai.
Rabu 1. 1. Mengkaji nyeri denga PQRST 1. Klien mengeluh nyeri pada luka, nyeri seperti
2. Mengatur posisi senyaman mungkin panas dan perih, skala nyeri 2 (0-10), nyeri
24-Juli-2013
3. Mempertahankan suhu lingkungan yang dirasakan pada saat berjalan saja.
nyaman, beri lampu penghangat, 2. Klien dalam posisi semi fowler
penutup tubuh hangat 3. Klien selalu selimut untuk menghangatkan
4. Memonitor TTV tubuhnya.
5. Menganjurkan klien untuk menggunakan tehnik 4. TD : 110/70 mmhg
distraksi dan relaksasi saat nyeri timbul N: 80x/menit,
6. Berkolaborasi dengan tim medis
S: 36,5°C,
dalam melanjutkan pemberian
analgetik RR: 18x/menit

5. Klien mengerti dengan instruksi yang diberikan

6. Terapi yang didapat :
7. Tramadol : 50 mg Ketorolac 1
2. 1. Mepertahankan teknik aseptif, mencuci tangan 1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dan melakukan sebelum dan sesudah kontak atau memberikan
tindakan keperawatan. Sarung tangan sebagai tindakan kepada klien.
 alat pelindung 2. Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam
2. Membatasi pengunjung menjenguk klien
3. Meningkatkan intake nutrisi 3. Menganjurkan klien untuk banyak makan dan
4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi minum dari makanan yang sudah disediakan
antibiotik rumah sakit
5. Memonitor tanda dan gejala infeksi 4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram
6. Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam 5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor,
rubor, tumor dan fungsio laesa).

6. Suhu klien : 36,5° c (dalam batas normal)

3. 1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, 1. Warna kulit kehitaman dan terkelupas.
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi 2. Klien tampak meringis kesakitan saat di lakukan
sekitar luka. perawtan luka.
2. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan
3. Luka tampak membaik
tindakan kontrol infeksi.
4. Luka tambak memerah dan membaik.
3. Mempertahankan penutupan luka sesuai
indikasi.
4. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan
minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam
sehari, setelah balutan dilepas dan
penyembuhan selesai.
Kamis 4. 1. Mengkaji nyeri denga PQRST 1. Klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri
2. Mengatur posisi senyaman mungkin lagi.
25-Juli-2013
3. Mempertahankan suhu lingkungan yang 2. Klien dalam posisi semi fowler
 nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh 3. Klien selalu selimut untuk menghangatkan
hangat. tubuhnya.
4. Memonitor TTV 4. TD : 128/70 mmHg
N: 80x/menit,

S: 36,5°C,

RR: 24x/menit
2. 1. Mepertahankan teknik aseptif, mencuci tangan 1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dan melakukan sebelum dan sesudah kontak atau memberikan
tindakan keperawatan. Sarung tangan sebagai tindakan kepada klien.
alat pelindung 2. Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam
2. Membatasi pengunjung menjenguk klien
3. Meningkatkan intake nutrisi 3. Menganjurkan klien untuk banyak makan dan
4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi minum dari makanan yang sudah disediakan
antibiotik 4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram
5. Memonitor tanda dan gejala infeksi 5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor,
4. Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam 6. rubor, tumor, fungsio laesa dan
eksudat).

7. Suhu klien : 36,5° c (dalam batas normal)

3. 1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, 1. Warna kulit kehitaman dan terkelupas.
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar 2. Klien tampak meringis kesakitan saat di lakukan
luka. perawtan luka.
2. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan 3. Luka tampak membaik
tindakan kontrol infeksi. 4. Luka tampak memerah dan membaik.
 3. Mempertahankan penutupan luka sesuai
indikasi.
4. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan
minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam
sehari, setelah balutan dilepas dan
penyembuhan selesai.

E. EVALUASI

HARI/
DX EVALUASI PARAF
TANGGAL
 Selasa 1 S: Klien Mengatakan masih nyeri pada luka bakar, nyeri seperti panas, dan perih, nyeri terus-menerus,
nyeri pada angka 2 (0-10)
23-Juli-2013
O: Wajah klien tampak meringis
Skala 2 (0-10)

A: tujuan teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan :

- Kaji Nyeri dengan PQRST

- Monitor TTV
- Atur posisi senyaman mungkin
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik
2 S: -

O: - tidak ada tanda-tanda infeksi

- Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 °c
A : Infeksi tidak terjadi

P : Intervensi dilanjutkan:
 - Indentifikasi adanya tanda-tanda infeksi

- Monitor TTV

- Rawat luka

- Batasi pengunjung
3 S: -

O : - Kulit wajah dan lengan pasien tampak terkelupas

- Warna kulit tampak kemerahan

A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi.

P: Intervensi dilanjutkan:

- Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
luka.
- Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
Rabu 1 S: Klien Mengatakan masih nyeri pada luka bakar, nyeri seperti panas, dan perih, nyeri dirasakan saat
berjalan, nyeri pada angka 2 (0-10)
24-Juli-2013
O: Wajah klien tampak meringis saat berjalan
Skala 2 (0-10)

A: tujuan teratasi sebagian

 P: Intervensi dilanjutkan :

- Kaji Nyeri dengan PQRST

- Monitor TTV

- Atur posisi senyaman mungkin

- Kolaborasi dalam pemberian analgetik

2 S: -

O: - tidak ada tanda-tanda infeksi

- Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 °c

A : Infeksi tidak terjadi
P : Intervensi dilanjutkan:

- Indentifikasi adanya tanda-tanda infeksi

- Monitor TTV

- Rawat luka

- Batasi pengunjung
3 S: -

O : - Kulit wajah pasien tampak terkelupas

- Warna kulit tampak kemerahan

- Luka tampak cukup membaik

A: Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagian.
 P: Intervensi dilanjutkan:

- Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
luka.
- Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

Kamis 1 S: klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi

O: Wajah klien tampak rileks
25-Juli-2013
Skala nyeri 0 (0-10)
A: Nyeri hilang

P: Intervensi dihentikan

2 S: -

O: - tidak ada tanda-tanda infeksi

- Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 °c

A : Infeksi tidak terjadi
P : Intervensi dilanjutkan:

- Indentifikasi adanya tanda-tanda infeksi

- Monitor TTV
 - Rawat luka

- Batasi pengunjung
3 S: -

O : - Kulit wajah pasien yang terkelupas sudah tampak membaik

- Luka tampak membaik

A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi.

P: Intervensi dilanjutkan:

- Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
luka.
- Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ketubuh
(flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akiba
t sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunbur
n) (Moenajat, 2001).
Menurut Aziz Alimul Hidayat, (2008 Hal : 130) luka bakar adalah
kondisi atau terjadinya luka akibat terbakar, yang hanya disebabkan oleh
panas yang tinggi, tetapi oleh senyawa kimia, llistrik, dan pemanjanan
(exposure) berlebihan terhadap sinar matahari.
B. SARAN
Dalam menangani korban luka bakar harus memegang prinsip steril dan
sesua medis, tidak boleh dilakukan sembarangan karena bisa mempengaruhi
kesembuhan luka bakar. Setiap individu diharapkan selalu waspada dan
berhatiberhati dalam kegiatan-aktivitas terutama pada hal hal yang dapat
memicu luka bakar.
 DAFTAR PUSTAKA
A. Buku

Amin, Hardhi, 2015. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnose medis

dan NANDA NIC-NOC.

B. Web site

annas, z. a. laporan kasus luka bakar. From scribd.com:

https://id.scribd.com/doc/164523373/Laporan-Kasus-Luka-Bakar (diakses
7, oktober 2020).

triananda, e. Laporan Pendahuluan Luka Bakar. From academia.edu: di

https://www.academia.edu/36151405/GAWAT_DARURAT_LUKA_BA
KAR (diakses 2020, oktober 7).

uzul, s. M. peran perawat dalam perawatan luka bakar. From scribd.com:

https://id.scribd.com/doc/291799136/BAB-I-Peran-Perawat-Luka-Bakar
(diakses 2020, oktober 11).