TIPUS

SKABIES ( minggu ke 2)

Defenisi

merupakan penyakit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap kutu Sarcoptes scabiei
var hominis. Biasanya menyebar melalui kontak kulit-ke-kulit secara langsung, berkepanjangan,
dengan individu yang terinfestasi Scabies pada anak dapat menyebabkan kulitnya sangat gatal dan
luka akibat digaruk.

Kudis adalah masalah kesehatan masyarakat yang umum, secara global mempengaruhi sekitar 200 juta
orang. Ini adalah masalah khusus di mana ada gangguan sosial, kepadatan penduduk, dan kebersihan
pribadi yang buruk. Imunosupresi, status gizi buruk, dan demensia juga merupakan faktor risiko kudis [1-
3]. Bencana alam, perang, dan kemiskinan menyebabkan kepadatan berlebih dan telah dikaitkan dengan
peningkatan tingkat penularan

Kudis disebabkan oleh infestasi ekto-parasit pada kulit oleh tungau gatal manusia,
Sarcoptesscabieivar.hominis [1].. Efek utama dari skabies adalah rasa gatal yang melemahkan, berujung
pada garukan, yang kemudian diikuti oleh rusaknya fungsi pelindung pada kulit dan komplikasi akibat
infeksi bakteri, mulai dari impetigo, abses, dan selulitis, hingga kondisi yang lebih serius seperti
septikemia dan glomerulonefritis. , menyebabkan gagal ginjal dan penyakit jantung rematik

Enbiale, W., & Ayalew, A. (2018). Investigation of a Scabies Outbreak in Drought-Affected Areas in
Ethiopia. Tropical Medicine and Infectious Disease, 3(4), 114.

EPIDEMIOLOGI

Penyakit skabies ditemukan hampir di semua negara dengan prevalensi yang berbeda-beda.Secara
global, kasus skabies di seluruh dunia dilaporkan mencapai 300 juta kasus setiap
tahunnya.Prevalensi skabiesdi beberapa negara berkembang dilaporkan berkisar antara 6-27% dari
populasi umum dan insiden tertinggi terdapat pada anak usia sekolah dan remaja. Di Indonesia,
skabies dilaporkan sebagai peringkat ketiga dari 12 penyakit kulit tersering dengan prevalensi
mencapai 4,60-12,95%
Etiologi

BUKU KULIT

Pathogenesis/ patofisiologi
feksi primer terjadi setelah 3-6 minggu masa inkubasi sedangkan masa inkubasi bisa sesingkat 1-2 hari
selama re-infeksi3. Gejala sebagian besar diakibatkan oleh sensitivitas inang dan invasi langsung dari
tungau2. Kepekaan ini dimulai sebulan setelah infeksi primer dan berlangsung selama 6 minggu sampai
gejala hipersensitivitas sembuh6

dari : Diagnosis and management of scabies in children Sri Lanka Journal of Child Health, 2020;
49(4): 383-389

gejala/manifestasi klinis

Infeksi akibat tungau kudis muncul dengan lesi kulit yang sangat gatal yang terdiri dari papula, nodul,
dan vesikel3. Memiliki predileksi pada area tubuh tertentu seperti area interdigitalis, pergelangan
tangan, lipatan axisilla anterior, kulit peri-umbilikalis, bokong, pergelangan kaki, penis, dan regio peri-
areolar2. Telapak tangan, telapak kaki, wajah, leher dan kulit kepala juga terpengaruh pada bayi3. Lesi
ini lebih gatal pada malam hari dibandingkan pada siang hari7

Gejala biasanya berkembang dua sampai empat minggu setelah infestasi awal [6, 19]. Namun, pada
orang yang sebelumnya terinfestasi, gejala biasanya berkembang satu sampai tiga hari setelah
reinfestasi [2, 14, 30]. Skabies klasik ditandai dengan erupsi papular eritematosa, liang, dan pruritus
yang intens [6, 14, 30]. papula multipel, eritematosa, dan biasanya berdiameter 1 sampai 2 mm (Gbr. 1
dan 2) [6, 30]. Beberapa papula mungkin mengalami ekskoriasi, berkerak, atau bersisik (Gbr. 3) [6]. Pada
anak-anak yang lebih muda dari 2 tahun, erupsi mungkin vesikuler, papulovesikuler, atau papulopustular
(Gbr. 4) [6, 27, 30]. Busur mewakili terowongan intraepidermal yang dibuat oleh tungau betina yang
bergerak dan merupakan patognomonik kudis [6, 9, 30]. Secara klinis, liang tampak seperti elevasi
seperti benang berwarna keputihan, keabu-abuan, kemerahan, atau kecoklatan, dengan lebar sekitar
0,5 milimeter dan panjang beberapa milimeter di epidermis superfisial (Gbr. 5, 6, dan 7) [6, 7, 9, 30 ].
Bur-row dapat disembunyikan karena infeksi atau ekskoriasi sekunder [2, 12]. Tungau kudis cenderung
menghindari area dengan kepadatan folikel pilosebasea yang tinggi [16]. Situs predileksi termasuk jaring
jari, pergelangan tangan volar, aspek lateral sirip, permukaan ekstensor siku, permukaan ekstensor
lutut, aspek lateral dan posterior kaki, ketiak, pinggang, pusar, perut, bokong, selangkangan, paha, alat
kelamin, dan daerah periareolar pada wanita postpubertal [6, 14, 17, 22]. Infestasi
KudisPediatricReviews, 2019, Vol. 15, No. 0 3 jarang terlokalisasi pada satu area; beberapa area biasanya
terlibat [2]. Orang dewasa jarang terinfeksi di atas leher [19]. Keterlibatan leher, wajah, kulit kepala,
punggung, kuku, telapak tangan, dan telapak kaki jarang terjadi kecuali pada individu dengan gangguan
kekebalan, bayi, dan anak-anak yang sangat kecil [2, 8, 9, 30-32]. Keterlibatan kuku terisolasi tanpa
manifestasi dermatologis lain dari kudis sangat jarang tetapi telah dilaporkan [33, 34]. Pada individu
dengan gangguan sistem imun, bayi, dan anak-anak yang sangat kecil, lesi dapat menyebar dan meluas
[35]. Pruritus biasanya bersifat umum, intens, dan keras [26, 30]. Biasanya lebih buruk pada malam hari
[1, 2, 26, 30]. Pruritus merupakan hasil dari reaksi hipersensitivitas dini atau tertunda (tipe IV) terhadap
tungau, air liur, telur, atau sabitnya.

Tambah yang di buku kulit

Diagnosis
Anamnesis
Diagnosis dapat ditegakkan dengan menentukan 2 dari 4 tanda dibawah ini :
a. Pruritus noktural, yaitu gatal pada malam hari karena aktifitas tungau yang lebih tinggi pada suhu
yang lembab dan panas.
b. Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam keluarga, biasanya seluruh
anggota keluarga, begitu pula dalam sebuah perkampungan yang padat penduduknya, sebagian besar
tetangga yang berdekatan akan diserang oleh tungau tersebut. Dikenal keadaan hiposensitisasi, yang
menyebabkan seluruh anggota keluarga terkena.
c. Adanya kunikulus (terowongan) pada tempat-tempat yang dicurigai berwarna putih atau keabu-
abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata 1 cm, pada ujung terowongan ditemukan papula
(tonjolan padat) atau vesikel (kantung cairan). Jika ada infeksi sekunder, timbul polimorf (gelembung
leokosit).
d. Menemukan tungau merupakan diagnosa pasti. Dapat ditemukan satu atau lebih stadiumkehidupan
tungau ini. Gatal yang hebat terutama pada malam sebelum tidur. Adanya tanda: papula (bintil),
pustula (bintil bernanah), ekskoriasi (bekas garukan).
e. Gejala berupa warna merah, iritasi dan rasa gatal, sertamunculnya gelembung berair pada kulit,
umumnya dijumpai di sela-sela jari, selangkangan dan lipatan paha.

Pemeriksaan klinis.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
a. Lesi berupa papul-papul milier sewarna kulit
b. Sebagian eritematosa tersebar di seluruh tubuh terutama di daerah lipatan paha dan bokong, sela
jari tangan dan kaki
c. Sebagian berupa pustul dan erosi dan tampak bekas garukan/scratch mark

Pemeriksaan penunjang.
Pada pemeriksaan laboratorium bisa melakukan pemeriksaan:
1. Kerokan kulit
Kerokan kulit dilakukan di daerah sekitar papula yang lama maupun baru.

Tes tinta
Tes tinta pada trowongan di dalam kulit dilakukan dengan cara:
a. Menggosok papula menggunakan ujung pena yang berisi tinta.
b. Papul yang telah tertutup dengan tinta didiamkan selama dua puluh sampai tiga puluh menit
c. Kemudian tinta diusap atau dihapus dengan kapas yang dibasahi alkohol.
d. Tes dinyatakan positif bila tinta masuk kedalam terowongan dan membentuk gambaran khas
berupa garis berliku-liku

Muchtarudin, M., Andreas, A. W., Annie, M., Arie, M., Arif, A., Aseanne, F. R.,
2016.Family Medicine Approach on Scabies in Pre-School Children, MKI; 57 (2): pp. 64-66
tatalakasana

Penatalaksanaan Non-Farmakologik.
Menjaga kebersihan tubuh sangat penting untuk menjaga infestasi parasit.Sebaiknya mandi dua kali
sehari, serta menghindari kontak langsung dengan penderita, mengingat parasit mudah menular pada
kulit.Walaupun penyakit ini hanya merupakan penyakit kulit biasa, dan tidak membahayakan jiwa,
namun penyakit ini sangat mengganggu kehidupan sehari-hari. Bila pengobatan sudah dilakukan
secara tuntas, tidak menjamin terbebas dari infeksi ulang, langkah yang dapat diambil adalah sebagai
berikut :
1. Cuci sisir, sikat rambut dan perhiasan rambut dengan cara merendam di cairan antiseptik.
2. Cuci seua handuk, pakaian, sprei dalam air sabun hangat dan gunakan seterika panas untuk
membunuh semua telurnya, atau dicuci kering.
3. Keringkan peci yang bersih, kerudung dan jaket.
4. Hindari pemakaian bersama sisir, mukena atau jilbab.

Myra, H., Daniel, E., Andrew, S., 2017.Scabies : A Clinical Update, The Royal Australian College of
General Practitioners, Vol. 46, No. 5, pp. 264-268.
PENGOBATAN FARMAKO

LIHAT BUKU KULIT

Prognosis

Prognosis skabies klasik baik dengan pengobatan yang tepat kecuali pasien immunocompromised atau
insti-institusionalized. Individu imunokompromi atau dilembagakan berada pada peningkatan risiko
skabies berkrusta yang memiliki prognosis kurang baik [Ferreira]. Sebagian besar kekambuhan adalah
hasil reinfestasi dari kontak yang tidak ditangani

Leung, A., Lam, J., & Leong, K. F. (2019). Scabies: A Neglected Global Disease. Current Pediatric Reviews,
15.

Nutrisi Enteral ( minggu ke 3)

Defenisi

Nutrisi enteral adalah pemberian asupan nutrisi melalui saluran cerna dengan
menggunakan feeding tube, kateter, atau stoma langsung melintas sampai ke
bagian tertentu dari saluran cerna.4 Pemberian nutrisi dengan cara ini
mengabaikan peran mulut dan esophagus sebagai tempat pertama masuknya
makanan. Target yang dituju adalah bagian usus paling proksimal yang masih
dapat menjalankan fungsinya, dimulai dari lambung hingga usus halus.
Manfaat nutrisi enteral tidak jauh berbeda dengan cara pemberian per
oral yaitu proses pencernaan dan absorbsi nutrisi dapat berlangsung secara
aman, mendekati fungsi fisiologis, mampu menjaga imunitas saluran cerna,
mengurangi pertumbuhan bakteri yang berlebihan, menjaga keseimbangan
mikrorganisme saluran cerna, mudah, dan lebih murah dari segi finansial

Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo

G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions
and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017;
36:49-64.

Indikasi Pemberian Nutrisi enteral pada Anak

1. Gangguan mencerna makanan peroral secara adekuat. Cth: Prematuritas, Penurunan
kesadaran
2. Gangguan mencerna atau mengabsorpsi asupan nutrisi. Cth: Cystic fibrosis, Inflammatory
Bowel disease
3. Gangguan motilitas saluran pencernaan. Cth: Chronic pseudo-obstruction
4. Kelainan psikiatri dan tingkah laku yang mempengaruhi asupan nutrisi cth: Anorexia nervosa
5. Pankreatitis akut/kronik1

Rute Nutrisi Enteral

Pemberian nutrisi enteral dapat dilakukan dengan menggunakan feeding tube.
Dukungan nutrisi dengan menggunakan feeding tube berdasarkan lokasi
insersi feeding tube dibedakan menjadi transnasal dan enterostomi

Nutrisi enteral transnasal

Nutrisi enteral transnasal dikenal sebagai cara yang noninvasif, dapat diberikan
melalui orogastrik, nasogastrik, nasoduodenal, dan nasojejunal. Nutrisi enteral
dengan menggunakan cara tersebut dilakukan dengan menginsersikan feeding
tube melalui mulut atau hidung sampai ke lokasi saluran cerna tertentu.
Penggunaan feeding tube secara transnasal pada umumnya digunakansebagai pilihan terapi
nutrisi secara intermitten dan jangka pendek (kurang dari
tiga bulan). 2
1. Yi DY. Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition Enteral Nutrition in
Pediatric Patients. Hepatol Nutr [Internet]. 2018;30(1):12–9. Available from:
https://doi.org/10.5223/pghn.2018.21.1.12
2. Singhal S, Baker SS, Bojczuk GA, Baker RD. Tube feeding in children. Pediatr Rev.
2017;38(1):23–34.
3. Johnson T. Clinical Paediatric Dietetics. 5th ed. Vanessa Shaw, MBE, MA, PG Dip
Dietetics, RD F, editor. Clinical Paediatric Dietetics. UK: BDA Paediatric; 2020. 52–63 p.

Nutrisi enteral enterostomi

Dukungan nutrisi enteral secara enterostomi dikenal sebagai cara pemberian
nutrisi enteral yang invasif. Pemberian nutrisi secara enterostomi dapat
dilakukan dengan cara gastrostomi dan jejunostomi. Formula nutrisi diberikan
melalui feeding tube yang terpasang pada area gastrostomi dan
jejunostomi.3,4,8 Pemberian nutrisi enteral secara gastrotomi atau jejunostomi
dianggap mampu mempertahankan posisi feeding tube dalam jangka waktu
lama (lebih dari 3 bulan), karena terfiksasi pada dinding abdomen anterior,
tidak terpengaruh gerakan pernapasan, dapat menghindari komplikasi chronic
nasal discharge, sinusitis, perkembangan yang abnormal dari hidung, trauma
psikologi, serta problem feeding di kemudian hari.

Akses gastrotomi menggunakan feeding tube yang berukuran besar (14-

24 Fr), makanan melalui gastrostomi dapat diberikan dalam volume yang
besar, dengan resiko oklusi yang minimal. Pada jejunostomi, feeding tube yang
digunakan berukuran lebih kecil, yaitu 9-12 Fr.3
Gastrostomi dan jejunostomi dapat dilakukan dengan menggunakan
teknik pemasangan secara radiologi, endoskopi, serta bedah. Kebersihan
daerah stoma harus selalu dijaga, untuk menghindari iritasi yang berasal dari
sekresi gaster, dan kemungkinan potensi infeksi. 3,8

Formula Dukungan Nutrisi Enteral

Dukungan nutrisi pada anak sakit secara ideal pada prinsipnya harus
memenuhi kebutuhan nutrisi tubuh, yang meliputi asupan makronutrien,
mikronutrien, dan trace elements secara adekuat. Pemberian nutrisi enteral
dapat dilakukan dengan menentukan formula yang akan diberikan berdasarkan
usia penderita, penyakit yang diderita, kebutuhan kalori, dan cairan kondisi
saluran cerna, serta status gizi penderita.

Metode Pemberian
Metode pemberian formula enteral ditentukan berdasarkan kondisi klinis pasien (Mahan &
Raymond, 2017), terdiri dari :
1) Bolus, yaitu dengan cara memasukkan formula sekaligus maksimal sebanyak 500 ml, biasa
digunakan bagi pasien dalam kondisi stabil. Lama pemberian 5 – 20 menit, diberikan 4 – 6x/hari.
2) Intermitten dan siklik, dimasukan kedalam kantong atau botol yang dilengkapi dengan klem
pengatur tetesan per menit (gravity feeding), lama pemberian selama 20 – 60 menit.
3) Kontinyu (continous), yaitu memasukkan formula menggunakan pompa. Digunakan pada pasien
yang mengalami gangguan fungsi gastrointestinal akibat penyakit, pembedahan, terapi kanker, dan
lain – lain. pemberian antara 10-25 ml/jam setiap 8-24 jam.

McCallum Z, Bines JE. Enteral Nutrition and Formulas.

In: Duggan C, Watkins JB, Koletzko, Walker WA, eds.
Nutrition in pediatrics. 5th ed. Shelton, CT: PMPHUSA,
2016:1023-34.

Syarat Formula Enteral

Prinsip/syarat Formula Enteral standar adalah kandungan energi ± 1,0 – 2 kkal/ml, protein 12 – 20
%, lemak 30 – 40 %, dan karbohidrat 40 – 60 % (Sharma & Joshi, 2014). Formula enteral spesifik
terkait diagnosa penyakit mempunyai proporsi komposisi yang berbeda. Formula untuk pasien
dengan gangguan ginjal atau Chronic Kidney Disease (CKD) dibuat dengan proporsi protein ≤ 10 %.
Pasien dengan gangguan profil lemak darah (dislipidemia), atherosklerosis, malabsorbsi lemak,
gangguan kantung empedu, dan gangguan konstipasi membutuhkan formula enteral dengan
penambahan serat dengan proporsi lemak < 30 %3
Kolestasis Intrahepatik (minggu ke 4)
Defenisi

Kolestasis merupakan kondisi di mana terjadi gangguan aliran empedu, sehingga

menimbulkan masalah kesehatan. Gangguan tersebut bisa terjadi karena kekurangan
cairan empedu atau terdapat sumbatan pada saluran empedu.

yang berasal dari organ hati

Kolestasis intrahepatik bisa juga disebut dengan kolestasis

hepatoseluler. Kolestasis intrahepatik merupakan 68% dari kasus
kolestasis. Kolestasis intrahepatik terjadi karena kelainan pada
hepatosit atau elemen duktus biliaris intrahepatik. Hal ini
mengakibatkan terjadinya akumulasi, retensi serta regurgitasi bahan-
bahan yang merupakan komponen empedu seperti bilirubin, asam
empedu serta kolesterol ke dalam plasma, dan selanjutnya pada
pemeriksaan histopatologis akan ditemukan penumpukan empedu di
dalam sel hati dan sistem biliaris di dalam hati
Etiologi

Pathogenesis/ patofisiologi

Kolestasis intrahepatik diakibat oleh gangguan sintesis dan atau sekresi asam empedu akibat kelainan
sel hati, saluran biliaris intrahepatik serta mekanisme transportasinya di dalam hati. Patogenesis
kolestasis intrahepatik tersebut dapat dijabarkan lebih lanjut sebagai berikut: (Putra dan Karyana,
2010; Bisanto, 2011)

a.Gangguan transporter (Na+ K+ATP-ase dan Na+ bile acid co-transporting proteinNCTP)

b.Berkurangnya transport intraseluler yang diakibatkan oleh perubahan keseimbangan kalsium

atau kelainan mikrotubulus akibat toksin atau pengguanaan obat.

c.Sekresi asam empedu primer yang berkurang atau terbentuknya asam empedu atipik di
kanalikulus yang berpotensi untuk mengakibatkan kolestasis dan kerusakan sel hati.

d.Meningkatnya permeabilitas jalur paraselular sehingga terjadiregurgitasi bahan empedu akibat lesi
pada tight junction.

e.Gangguan pada saluran biliaris intrahepatik.

gejala/manifestasi klinis

diagnosis

tatalakasana

prognosis