FORMULIR CALON ANGGOTA PWI

1. Nama (huruf capital) : ………………………………………………………………………………………………………………………

2. Jenis Kelamin (L/P) : ………………………………………………………………………………………………………………………

3. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………

4. Agama : ………………………………………………………………………………………………………………………

5. Nomor Telepon/HP : ………………………………………………………………………………………………………………………

6. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………

7. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………………………

8. Sekarang bekerja pada KB/
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Hr/Mjl/Skm/Radio/TV/Siber
9. Dalam Kedudukan Sebagai : ………………………………………………………………………………………………………………………

10. Alamat Tempat Bekerja : ………………………………………………………………………………………………………………………

11. Selain pada Pers bekerja pada : ………………………………………………………………………………………………………………………

12. Gaji pada Pers Sebulan : ………………………………………………………………………………………………………………………

13. Sebelumnya Bekerja pada
: ………………………………………………………………………………………………………………………
KB/Hr/Mjl/Skm/Radio/TV
14. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………………………………………………

15. Pengalaman Jurnalistik : ………………………………………………………………………………………………………………………

17. Nomor Kartu UKW : ………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian saya buat riwayat hidup ini dengan sebenarnya dan setelah mempelajari Peraturan Dasar, Peraturan Rumah
Tangga dan Kode Etik Jurnalistik PWI untuk saya taati sepenuhnya.

Paringin, …………………… 20………

Pemohon,

(……………………………)
Dokumen yang harus dilampirkan:
1. Copy Kartu Pers Media
2. Rekomendasi Pemimpin Redaksi
3. Copy Sertifikat/Kartu UKW (untuk yang sudah lolos Uji Kompetensi)
4. Copy Sertifikat OKK
 5. Pas Photo 3 buah ukuran 3x4cm
KABUPATEN BALANGAN
FORMULIR CALON ANGGOTA PWI
1. Nama (huruf capital) : ………………………………………………………………………………………………………………………

2. Jenis Kelamin (L/P) : ………………………………………………………………………………………………………………………

3. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………

4. Agama : ………………………………………………………………………………………………………………………

5. Nomor Telepon/HP : ………………………………………………………………………………………………………………………

6. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………

7. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………………………

8. Sekarang bekerja pada KB/
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Hr/Mjl/Skm/Radio/TV/Siber
9. Dalam Kedudukan Sebagai : ………………………………………………………………………………………………………………………

10. Alamat Tempat Bekerja : ………………………………………………………………………………………………………………………

11. Selain pada Pers bekerja pada : ………………………………………………………………………………………………………………………

12. Gaji pada Pers Sebulan : ………………………………………………………………………………………………………………………

13. Sebelumnya Bekerja pada

: ………………………………………………………………………………………………………………………
KB/Hr/Mjl/Skm/Radio/TV
14. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………………………………………………

15. Pengalaman Jurnalistik : ………………………………………………………………………………………………………………………

17. Nomor Kartu UKW : ………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian saya buat riwayat hidup ini dengan sebenarnya dan setelah mempelajari Peraturan Dasar, Peraturan Rumah Tangga dan Kode
Etik Jurnalistik PWI untuk saya taati sepenuhnya.

Direkomendasikan oleh: Diketahui,

Pimpinan Redak

(……………………………) (…………………………

Disahkan oleh:
Pengurus PWI Kabupaten Balangan

Sugianoor
Ketua PWI Balangan
 Dokumen yang harus dilampirkan:
1. Copy Kartu Pers Media
2. Rekomendasi Pemimpin Redaksi
3. Copy Sertifikat/Kartu UKW (untuk yang sudah lolos Uji Kompetensi)
4. Copy Sertifikat OKK (Orientasi Kewartawanan dan Keorganisasian)
5. Pas Photo 3 buah ukuran 3x4cm

KABUPATEN BALANGAN
SEKRETARIAT PWI BALANGAN

Struktur Organisasi Kesekretariatan PWI Balangan:

1. Koordinator :
2. Sekretaris :
3. Bendahara :

Bidang-Bidang:
1. Administrasi :
2. Arsip dan Dokumentasi :
3. Politik, Hukum, Sosial dan Birokrasi :
4. Komunikasi dan Hubungan Masyarakat :
5. Perekonomian dan Kesejahteraan Anggota :
6. Media Sosial, Informasi dan Publikasi :
7. Aset, Denah dan Perlengkapan :
8. Tata Ruang dan Kebersihan :

Disahkan oleh:
Pengurus PWI Kabupaten Balangan

Sugianoor Kurnadi Franata

Ketua PWI Balangan Sekretaris