PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN TAROGONG KALER

DESA / KELURAHAN PANANJUNG

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

No. ……………………………

Kepala Desa / Lurah……………………..……………. Kecamatan…………….……….

Kabupaten/Kota………………..… Propinsi…………….……….., dengan ini menerangkan:

Nama : ………………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………

Memang benar nama tersebut diatas adalah penduduk warga RT…..RW……

Desa/Kelurahan…………………………………..Kecamatan………………………………………..
Kabupaten/Kota……………………….. Propinsi……………………………………………………...

Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai Kartu Tanda Penduduk
(KTP) Sementara karena KTP masih dalam proses penyelesaian.

Surat keterangan ini berlaku sejak tanggal dikeluarkannya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar yang bersangkutan dapat
menggunakannya sebagaimana-mestinya.

Warga Yang Bersangkutan: Dikeluarkan di : ………………….

Pada tanggal : ………………….

Kepala Desa / Lurah ……………

(………………………………..) …………………
NIP. ……………

Revision number: 01 1 Document title: Surat Keterangan Penduduk

Date of issue: December 15, 2009 of Document number: 102773A/WP /05-5.9
References: BAK Signed by HCPT M6 1 Release status: Released