Lampiran I

Surat Edaran Direktur Jenderal Imigrasi

Nomor : IMI-1232.IZ.03.10 Tahun 2009
Tanggal : 28 September 2009

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................(L/P)
Tempat / Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Pendidikan : .......................................................................................................
Pemegang KTP No. : .......................................................................................................
Tanggal diberikan............................berlaku s/d.............................

Selaku Bapak / Ibu / Wali *), menyatakan bahwa semua persyaratan yang diajukan dalam
rangka permohonan paspor RI untuk dan atas nama anak saya dengan identitas berikut :
Nama : ...............................................................................................(L/P)
Tempat / Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Pendidikan : .......................................................................................................
Pemegang KTP No. : .......................................................................................................
Tanggal diberikan............................berlaku s/d.............................

Adalah benar, sah dan tidak palsu atau dipalsukan serta dengan ini menyatakan tidak
berkeberatan terhadap anak saya untuk berpergian ke luar negeri dalam
rangka,......................................................,yaitu ke Negara.........................................**).
Bahwa keberangkatan anak saya tersebut sepenuhnya menjadi tanggungan
pribadi / perusahaan / kantor / lembaga pendidikan ***).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
dalam bentuk atau cara apapun serta dari siapapun juga dan apabila ternyata dikemudian hari
pernyataan saya tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Hormat Saya,

Ayah Materai Ibu

Rp. 6000
( ......................... ) ( ........................ )

*) dicoret yang tidak dipilih

**) diisi dengan Nagara tujuan
***) dicoret yang tidak dipilih